中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2015

中国抗癌协会

乳腺癌诊治指南与规范版（三)

十、乳腺癌全身治疗指南

1乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南

1.1乳腺癌术后辅助全身治疗的选择

乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方案的反应性。乳腺癌术后复发风险的分组见表1。该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。乳腺癌病理分子分型的判定见表2。乳腺癌术后辅助全身治疗的选择见表3，医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗。

1.2乳腺癌术后辅助化疗的临床指南

1.2.1适应证

⑴浸润性肿瘤大于2cm。

⑵淋巴结阳性。

⑶激素受体阴性。

⑷HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)。

⑸组织学分级为3级。

以上单个指标并非化疗的强制适应证，辅助化疗方案的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿，以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等。免疫组化检测应该常规包括ER、PR、HER-2和Ki-67。

1.2.2禁忌证

⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。

⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。

1.2.3治疗前谈话

⑴辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。

⑵化疗的不良反应。

⑶年龄大于70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。

1.2.4治疗前准备

⑴首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能；使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)测定；其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。

⑵育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。

⑶签署化疗知情同意书。

1.2.5辅助化疗方案与注意事项

⑴选择联合化疗方案，常用的有：

①以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FEC方案(C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶)。虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用吡柔比星代替多柔比星也是可行的。THP推荐剂量为40~50mg/m2。

②蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC(T：多西他赛)。

③蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。

④不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：氟尿嘧啶)。

⑵若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。

⑶在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。

⑷辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。

⑸化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。

⑹激素受体阴性的绝经前患者，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1~2周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物。

⑺蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或无症状但LVEF45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测肌钙蛋白cTnT，必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。

⑻中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉和蒽环的剂量密度方案。大多数Luminal-B(HER-2阴性)乳腺癌患者需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环和(或)紫杉类。

1.3乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南

1.3.1适应证

激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者。

1.3.2治疗前谈话

⑴辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。

⑵内分泌治疗的不良反应。

1.3.3内分泌治疗与其他辅助治疗的次序

辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。

1.3.4绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项(绝经标准详见附录Ⅷ)

⑴辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。选择需要考虑两方面的因素：肿瘤方面，复发风险高或需要使用辅助化疗；患者方面，相对年轻(如小于35岁)、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。

⑵使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年。目前尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用卵巢抑制联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌中的价值尚待大型临床研究的确认，在我国日常临床实践中，常见托瑞米芬代替他莫昔芬。

⑶卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：

①高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用；卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用(TEXT与SOFT联合分析提示卵巢去势联合第三代芳香化酶抑制剂优于卵巢去势联合三苯氧胺)；

②不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；

③对他莫昔芬有禁忌者。

⑷卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势。若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是2~5年。

⑸如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用芳香化酶抑制剂5年，或停止?用药。

1.3.5绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项

⑴第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：

①高度复发风险患者；

②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；

③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高度风险患者。

⑵芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年，或直接改用芳香化酶抑制剂满5年；也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香化酶抑制剂，还可以在芳香化酶抑制剂应用2~3年后改用他莫昔芬用满5年。不同种类的芳香化酶抑制剂都可选择。

⑶选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6~12个月行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。

⑷也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，如托瑞米芬(法乐通)。

⑸绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。⑹芳香化酶抑制剂和黄体激素释放激素类似物（luteinizinghormone-releasinghormoneanalogue，LHRH-a)类似物可导致骨密度下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次骨密度。并进行T-评分(T-Score)，T-Score为小于-2.5，为骨质疏松，开始使用双膦酸盐治疗；T-Score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予

维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-Score为大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。

1.4乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南

1.4.1适应证

原发浸润灶大于1.0cmHER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在0.5cm~1.0cm时，可考虑使用。中国专家团不考虑对直径不超过0.5cm的浸润性HER-2阳性肿瘤应用辅助曲妥珠单抗。

⑴HER-2阳性是指免疫组化法+++，或原位杂交法(insituhybridization，ISH)阳性。

⑵经免疫组化检测HER-2为(++)的患者应进一步作ISH明确是否有基因扩增。

1.4.2相对禁忌证

⑴治疗前LVEF50%。

⑵同期正在进行蒽环类药物化疗。

1.4.3治疗前谈话

⑴目前多项临床研究结果显示，对于HER2/neu蛋白过表达或基因扩增(HER-2阳性)的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率。

⑵曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂，经10年以上的临床应用证实其不良反应少，但其中较严重的不良反应是当其与蒽环类药物联合应用会增加充血性心力衰竭的机会。

⑶曲妥珠单抗高昂的价格，HER-2状态确认的重要性及其检测费用。

1.4.4治疗前准备

⑴精确的HER-2检测。建议将浸润性乳腺癌组织的石蜡标本(蜡块或白片)送往国内有条件的病理科进行复查。

⑵心功能检查(心脏超声或同位素扫描，以前者应用更为普遍)。

⑶签署治疗知情同意书。

1.4.5治疗方案和注意事项

⑴曲妥珠单抗6mg/kg(首次剂量8mg/kg)每3周方案，或2mg/kg(首次剂量4mg/kg)每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。6个月的短期疗程并未证实其疗效相当，2年的疗程未得到更佳的预后获益，故均暂不推荐。

⑵担心心脏毒性者可选择心脏毒性较低的TCH方案，低复发风险者(对应人群可参考APT临床试验)可以选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗。

⑶首次治疗后观察4～8h。

⑷与蒽环类药物同期应用须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。

⑸每3个月监测1次LVEF。治疗中若出现LVEF50%或低于治疗前小于等于16%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复大于50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化或出现心衰症状则应当终止曲妥珠单抗?治疗。

2乳腺癌新辅助化疗临床指南

2.1新辅助化疗的适宜人群

2.1.1一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者

⑴临床分期为ⅢA(不含T3、N1、M0)、ⅢB、ⅢC期。

⑵临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA(仅T3、N1、M0)期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。

2.1.2对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗的可行性

对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的。其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房未能检出原发灶的乳腺癌，在排除其他部位原发肿瘤后，尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块，甚至术后病理也未查及乳腺内的原发病灶，但还是可以诊断为这是一类特殊类型的乳腺癌。

2.2新辅助化疗的禁忌证

⑴未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2/neu及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。

⑵妊娠早期女性。妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。

⑶年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。

2.3新辅助化疗前的谈话

⑴新辅助化疗的定义：新辅助化疗是指在手术或手术加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，后再行局部区域治疗。基于目前循证医学的证据，新辅助化疗的疗效和辅助化疗的疗效是一样的，但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会。但是一部分患者(5%)在新辅助化疗的过程中可能出现进展，甚至丧失手术的机会。

⑵新辅助化疗的意义：

①新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术。

②若能达到pCR，则预示较好的远期效果。

③对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。

⑶部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。

⑷接受有效的新辅助化疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术前后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。

2.4新辅助化疗的实施

2.4.1治疗前准备

⑴病灶基线体检。精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径(多个肿块时取其最长径?之和)。

⑵基线影像学评估。乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径(建议采用MRI评估)。

⑶血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加做全身骨扫描、胸部CT。既往有心脏病史的患者建议行必要的心功能检查(如心超测LVEF)。

⑷治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检，诊断为浸润性癌，或原位癌(可能存在组织学低估)同时伴有细针穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移，明确组织学诊断及免疫组化检查(隐匿性乳腺癌除外)。

⑸肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移，应通过穿刺获得病理证实。

⑹育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。

⑺告知化疗的不良反应，签署化疗知情同意书。

⑻需要在原发灶内放置标记物，或对肿瘤表面皮肤进行标记，为化疗后续手术范围提供原发灶依据。

⑼推荐在新辅助化疗前对淋巴结阴性的患者进行腋窝前哨淋巴结活检，可以为后续的手术和全身治疗提供更多的信息。对新辅助化疗后前哨淋巴结活检的安全性和价值目前仍存在争议——可能会降低部分患者的腋窝淋巴结清扫率。

2.4.2常用的含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案及注意事项联合化疗方案：

⑴以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案(C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶)。

⑵蒽环类与紫杉类联合方案，如A(E)T、TAC(T：多西他赛)。

⑶蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→P或AC→T(P：紫杉醇)。

⑷其他，如PC(P：紫杉醇，C：卡铂)。

注意事项：

⑴新辅助治疗方案应同时包括紫杉类和蒽环类药物，HER-2阳性者应加用抗HER-2的?药物。

⑵绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗，推荐使用芳香化酶抑制剂。新辅助内分泌治疗应持续5～8个月或至最佳?疗效。

⑶在门诊病历和住院病史中须记录患者当时的身高、体重以及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%。

⑷每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。

⑸治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。2.4.3疗效评估以及化疗的疗程

⑴建议在化疗第1个周期的最后1天，亦即计划第2个周期化疗之前，进行细致的体检，初步了解化疗的治疗反应，如果明确肿瘤增大，要考虑早期进展的可能。

⑵一般情况下，建议在化疗第2个周期末，即计划第3个周期之前全面评估疗效。新辅助化疗前后的检查手段应该一致，评价结果按照RECIST标准或WHO标准分为CR、PR、SD和PD。

⑶无效的患者建议更改化疗方案重新进入评价程序，或改变总体治疗计划，改用手术、放疗或者其他全身治疗措施。

⑷对CR或PR的患者，目前推荐完成既定的新辅助化疗疗程，即便肿瘤退缩明显，也应完成原计划疗程(除非不能耐受)，避免因化疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。专家推荐对新辅助化疗患者在术前即完成辅助化疗的总疗程数(如6或8个周期)，术后可不再?化疗。2.5乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理

2.5.1手术分类

⑴乳房手术：手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。

⑵腋窝淋巴结手术：新辅助化疗前的前哨淋巴结为阴性，新辅助化疗后可免去腋窝淋巴结评估。新辅助化疗前，腋窝淋巴结穿刺证实为转移或者前哨淋巴结有转移，需行腋窝淋巴结清扫。大多数中国专家不建议对新辅助化疗前腋窝淋巴结穿刺证实为转移、通过化疗降期后行前哨淋巴结活检为阴性的患者免于腋窝?清扫。

2.5.2新辅助化疗后病理检查及病理学疗效?判定

⑴pCR的定义有两种：

①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份；②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。

⑵pCR的确定应当由病理医生完成，但临床医生有责任协助病理医生找到原病灶部位，经过多点取材检查后，才能确定pCR。

⑶残存肿瘤的组织学分型、分级，ER、PR及HER-2等免疫组化结果可供参考。无论是术前还是术后获得的病理资料，只要出现1次ER、PR或HER-2阳性，就可以给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。

2.5.3术后辅助治疗

⑴术后辅助化疗：目前尚有争议。一般可以根据术前化疗的周期数、疗效以及术后病理检查结果而再继续选择相同化疗方案、或更换新的化疗方案以及不辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据，故无法统一。一般新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6～8个周期。若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期，可考虑不再使用化疗。

⑵术后辅助放疗：推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及放疗范围。放疗范围包括全胸壁和锁骨上和锁骨下范围，临床上内乳有累及或者临床上高度怀疑内乳可能会累及的需行内乳放疗。

⑶辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗：参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年。

3晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南

晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检，尤其是孤立性病灶，以明确诊断和重新评估肿瘤的ER、PR和HER-2状态。局部治疗，如手术和放疗在初治为Ⅳ期乳腺癌中的价值还不明确。只有当全身药物治疗取得很好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治疗，以巩固全身治疗的效果。

3.1晚期乳腺癌内分泌治疗指南

3.1.1适应证

⑴ER和(或)PR阳性的复发或转移性乳腺癌。

⑵骨或软组织转移灶。

⑶无症状的内脏转移。

⑷复发距手术时间较长，一般大于2年。

⑸原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。

3.1.2治疗前谈话

⑴复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期及生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。只要情况允许，毒性较小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。

⑵内分泌治疗的不良反应。

3.1.3内分泌药物

⑴绝经后患者的内分泌治疗包括：芳香化酶抑制剂包括非甾体类(阿那曲唑和来曲唑)和甾体类(依西美坦)、雌激素受体调变剂(他莫昔芬和托瑞米芬)、雌激素受体下调剂(氟维司群)、孕酮类药物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)、大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)。

⑵绝经前患者的内分泌治疗包括：他莫昔芬、LHRH类似物(戈舍瑞林和亮丙瑞林)、外科手术去势、孕酮类药物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)和大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)。

3.1.4内分泌一线治疗的选择和注意事项

⑴没有接受过抗雌激素治疗或无复发时间较长的绝经后复发患者，他莫昔芬、芳香化酶抑制剂或氟维司群都是合理的选择。

⑵他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选芳香化酶抑制剂或氟维司群。⑶既往接受过抗雌激素治疗并且距抗雌激素治疗1年内复发转移的绝经后患者，芳香化酶抑制剂是首选的一线治疗。

⑷未接受抗雌激素治疗的绝经前患者，可选择应用他莫昔芬、卵巢去势、卵巢去势加他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。

3.1.5内分泌解救治疗的选择及注意事项

⑴尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。

⑵他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选芳香化酶抑制剂或氟维司群。

⑶一类芳香化酶抑制剂治疗失败患者可选另外一类芳香化酶抑制剂(加或不加依维莫司)或氟维司群(mg)；若未证实有他莫昔芬抵抗，也可选用他莫昔芬。

⑷ER阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。

⑸二线内分泌治疗之后的内分泌治疗，应选择既往内分泌治疗获益的药物。3.2晚期乳腺癌化疗的临床指南

3.2.1适应证(具备以下1个因素即可考虑首选化疗)

⑴激素受体阴性。

⑵有症状的内脏转移。

⑶激素受体阳性但对内分泌治疗耐药。

3.2.2治疗前谈话

⑴化疗的目的是改善生活质量，延长无进展生存期及生存期。

⑵化疗的不良反应。

3.2.3治疗前准备

⑴首次化疗前应检测血常规、肝肾功能、心电图。以后每次化疗前后应常规检测血常规，使用蒽环类药物者还须检查心电图或LVEF。心脏或肝肾功能异常者需监测血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。

⑵育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。

⑶签署化疗知情同意书。

3.2.4化疗方案和注意事项

⑴推荐的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。与单药化疗相比，联合化疗通常有更好的客观缓解率和疾病至进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限。此外，序贯使用单药能降低患者需要减小剂量的可能性。需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者选择联合化疗，耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者选择单药序贯化疗。

⑵常用单药包括：蒽环类，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉类，如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇；抗代谢药，如卡培他滨和吉西他滨；以及非紫杉类微管形成抑制剂，如长春瑞滨、艾日布林。

⑶常用的联合化疗方案包括：环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶(FAC/CAF)；氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺(FEC)；环磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶(CTF)；多柔比星、环磷酰胺(AC)；表柔比星、环磷酰胺(EC)；多柔比星联合多西他赛或紫杉醇(AT)；环磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶(CMF)；多西他赛联合卡培他滨；吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺癌，可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。

⑷其他有效的单药还包括环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷、长春花碱、米托蒽醌和氟尿嘧啶持续静脉给药方案。

⑸标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药，但由于缺乏总生存期方面的差异，应该采用长期化疗还是短期化疗后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量。

⑹蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或虽无症状但LVEF45%或较基线下降大于15%，需先停药，充分评估患者的心脏功能，后续治疗应该慎重。尽管早期有临床试验提示同时使用右丙亚胺和蒽环类药物可能会降低化疗的客观有效率，但是荟萃分析显示右丙亚胺会引起较重的粒细胞减少，但是并未降低化疗的疗效，且可降低约70%的心力衰竭发生率。3.3　HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南

3.3.1适应证

HER-2/neu阳性的复发或转移性乳腺癌。HER-2的规范化检测和阳性的判定应参照ASCO/CAP指南或中国相关的指南。

⑴HER-2/neu阳性是指免疫组化检测为(+++)，或荧光原位杂交法(fluorescenceinsituhybridization，FISH)或者色素原位杂交法(chromogenicinsituhybridization，CISH)显示HER-2基因扩增。

⑵免疫组化检测HER-2为(++)的患者，应该进一步行FISH或CISH检测明确是否有基因扩增。

3.3.2相对禁忌证

⑴治疗前LVEF50%。

⑵同时进行蒽环类化疗。

⑶治疗过程中，LVEF较基线下降小于等于15%。

3.3.3治疗前谈话

⑴在常规化疗的基础上加用曲妥珠单抗不但可以提高客观有效率和中位PFS，而且可延长患者的总生存期。

⑵曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂，经10年以上的临床应用总体安全性良好，但有可能影响心脏射血功能和增加充血性心力衰竭的?机会。

⑶曲妥珠单抗价格贵，HER-2/neu状态确认的重要性及其检测费用。

3.3.4治疗前准备

⑴准确的HER-2/neu检测。有条件尽量行转移灶的再次活检，以证实转移灶的HER-2状态是否有转变。并可将原手术组织的标本和转移灶标本(蜡块或白片)送往国内有条件的病理科进行复查。

⑵心功能检查(心脏超声或同位素扫描，以前者应用更为普遍)。

⑶签署治疗知情同意书。

3.3.5一线治疗方案的选择和注意事项

⑴曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠?单抗。

⑵HER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺

癌患者中，对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗。

⑶使用期间，每3个月检查1次LVEF。

3.3.6二线治疗方案的选择和注意事项在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路。⑴可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨。

⑵也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨。

⑶也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚未在国内进行临床试验)⑷也可考虑使用TDM-1。

4终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南

姑息治疗是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他疾病相关症状，包括躯体、社会心理和心灵的困扰来预防和缓解身心痛苦，改善因疾病而威胁生命的患者和他们家属的生活质量。

4.1适应人群

⑴有未控制的肿瘤相关症状，如疼痛、呼吸困难、厌食和恶液质、恶心呕吐等。⑵有与肿瘤诊断和治疗相关的中、重度生理和心理问题。

⑶有严重的伴发疾病、精神和社会心理?状况。

⑷预期生命小于等于6个月。

⑸患者及家属有对疾病发展过程了解和参与治疗决定的需求。

⑹患者及家属有姑息治疗的需求。

4.2治疗前谈话

⑴与患者及家属沟通，使他们了解该疾病发展的自然病程和预后，抗肿瘤治疗的意义和可能带来的不良反应和并发症，理解后续治疗的性质和方法。

⑵了解患者及家属对姑息治疗的预期和要求，做出相应的治疗决定和制定具体措施。

⑶治疗过程中反复与患者及家属沟通，及时了解他们的治疗预期和要求的变化。4.3主要措施

⑴提供疼痛控制与其他痛苦症状的临床医疗服务，使患者尽可能减轻痛苦。⑵维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗和安乐死，也反对过度治疗。既不刻意加速死亡，也不刻意延缓死亡。

⑶整合患者的精神心理和心灵为一体进行姑息照护。

⑷提供支持系统，以帮助患者尽可能以积极的态度生活直到死亡。同时帮助患者家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧。运用团队工作满足患者和他们亲人的整体需求，包括居丧服务与咨询。

⑸同样适用于疾病过程的早中期，主要目的仍然是减轻患者身心痛苦，提高生活质量。

4.4肿瘤相关症状的控制

4.4.1疼痛

⑴肿瘤晚期疼痛的处理应遵循三阶梯治疗原则：所谓癌痛三阶梯治疗，就是在对疼痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者疼痛程度适当选择相应的止痛剂。即对于轻度疼痛的患者主要选用非阿片类止痛药±辅助药物；对于中度疼痛的患者主要选用弱阿片类药物±非阿片类止痛药±辅助药物；对于重度疼痛患者选用强阿片类药物±非阿片类止痛药±辅助药物。

①按阶梯用药：按阶梯用药是指止痛药物的选用应根据患者疼痛程度由轻到重，按顺序选择同强度的止痛药物，即由弱到强或由一级过渡到三级。除非是重度疼痛，可以直接从第三级强阿片类药物开始，以使疼痛快速减轻，缓解症状。另外对一些患者有神经疼痛或精神心理症状的可以适当加辅助药物以增加疗效。

②按时用药：按时用药是指止痛剂有规律地按规定间隔时间给予，在稳态情况下大多使用控释剂型。每一种止痛剂必须先对患者疼痛的控制进行滴定剂量，由小到大调整至最佳剂量。这样对于血药浓度的控制，药物剂量的计

算和疼痛持续性缓解有益。如果患者在使用止痛剂同时有突发性剧痛，可以在原来的用药剂量上及时给予相应的剂量缓解，并在以后用药时重新滴定患者的总剂量。

③口服或无创用药：提倡无创用药，以口服给药为主。方法简便，且不易产生药物依赖。在不能口服或口服反应过大的情况下也可选用另外的给药方法。④个体化用药：药物的使用需因人而异，具体分析。

⑤注意具体细节：对用止痛剂的患者要注意监护，密切观察其疼痛的缓解程度和药物的不良反应，并及时采取必要的措施，目的是使患者获得最佳疗效而不良反应最小。并且随着疼痛控制及症状缓解，有的患者还可以逐步减少用药剂量而达到最优化治疗。

⑵麻醉止痛剂的不良反应及处理：

①总的说来阿片类药物用于癌性疼痛是安全有效的，但需要使用高剂量麻醉止痛剂的患者或长期使用麻醉止痛剂的患者，会发生一些症状如便秘，嗜睡，尿潴留等；其他症状包括有毒代谢产物蓄积而产生中毒现象，症状包括：难治性恶心，嗜睡，瘙痒；神经性中毒症状包括：幻觉，谵妄，肌颤和感觉异常；严重可致呼吸抑制。

②治疗和预防这些不良反应的方式包括给予足够的水分以及改变麻醉止痛剂的种类，还要停止使用其他会增加不良反应的药物，事先对于预期会发生的不良反应进行预防性处理，对于已经出现的症状做相应的对症处理，并可使用解毒拮抗剂。

③谨慎对待脏器功能不全，尤其是肝肾功能不全的患者，麻醉止痛剂的剂量要削减，避免可能发生的代谢产物蓄积造成对机体的?伤害。⑶麻醉止痛剂的耐药性和依赖性：

①麻醉止痛剂的耐药性：一方面癌症患者因疾病的进展导致疼痛的加重而必须增加麻醉止痛剂的剂量，另一方面可能因患者产生耐药性而需要增加先前止痛剂的剂量以达到相同的

止痛效果。此种正常的生理现象机理可能是因麻醉止痛剂受体水平的改变或因代谢产物改变而造成。

②生理上的依赖性：对于长期使用麻醉止痛剂的患者，生理上的依赖是常见的正常药理反应。若突然中断麻醉止痛剂或突然减低剂量，或应用麻醉止痛剂的拮抗剂，患者可能会产生戒断现象(如：焦躁不安、颤抖、发热、出汗、瞳孔放大、心跳加快、肌肉和腹部痉挛)。此时需要减少或停止麻醉止痛剂，必须以每天减少10%~20%的速度缓慢递减。

③心理上的依赖性(成瘾性)：心理依赖性(成瘾性)是一种用某种物质后产生的心理变态强迫症，结果造成使用者生理、心理和社会学方面的伤害，而且即使发生伤害，使用者仍会强迫性地持续使用药物。实际上，无酒精或药物依赖病史的癌症患者若合理地使用适当的麻醉止痛剂是很少发生心理上成瘾的危险。4.4.2厌食和恶液质

终末期患者常发生厌食和营养不良，又可称为厌食-恶病质综合征，主要是肿瘤导致的机体代谢功能紊乱，包括细胞因子分泌异常，胰岛素、肾上腺皮质激素代谢紊乱，免疫功能抑制，脂肪和蛋白质分解增加等，也有因为肿瘤治疗的影响，或心理因素造成。

⑴临床表现为：体重明显减轻、肌肉萎缩、厌食、乏力、味觉异常、贫血及低蛋白血症、水肿、褥疮、精神萎靡等。

⑵治疗原则主要考虑纠正代谢的异常，适当营养支持，加强心理支持和护理。在具体临床实施中要掌握既不能给予过少营养成分和量而达不到营养支持的目的，也不能给予太多的支持，特别是对于老年和脏器功能有障碍的?患者。⑶根据实验室检查指标和出入量给予一定的营养物质和能量，建议以肠内营养为主，为纠正水电解质异常或肠内营养不足可适当进行静脉营养，此外固醇类皮质激素、孕激素(甲地孕酮、甲羟孕酮)、胃动力药物等可适当作为辅助治疗。

4.4.3恶心和呕吐

⑴明确呕吐原因，有治疗相关性呕吐(如化疗、放疗等)、疾病相关性(如脑转移、胃肠道梗阻等)。

⑵针对原因进行治疗，如放疗和化疗前预防性给予止吐药物、脑转移者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处理。

⑶非特异性的恶心呕吐给予多巴胺受体拮抗剂或苯二氮卓类药物，尤其适用于焦虑所致的恶心呕吐。

⑷顽固性恶心呕吐可持续静脉给药或皮下给药，如可进行多巴胺受体拮抗剂的剂量滴定至最大获益和耐受水平。若恶心仍持续存在，可考虑加用5-羟色胺受体拮抗剂和(或)抗胆碱能药物和(或)抗组胺药物，糖皮质激素，持续止吐药物滴注，安定类药物甚至大麻类药物。针灸和镇静剂也可考虑。

⑸注意剧烈呕吐有可能引起上消化道出血，另须注意电解质平衡。

4.4.4疲乏

疲乏是肿瘤晚期一种很常见的严重症状，几乎所有的晚期患者都有疲乏现象，特别是病情进展至终末期。它能使患者心理和生理承受能力降低，失去正常的生活能力，患者可能在病程的早期就有疲乏现象，也可能因肿瘤相关治疗而加重疲乏症状。

⑴临床表现为体力不足、倦怠不适、嗜睡、智能减退，这些严重影响患者的生活质量。疲乏也可能使患者的其他症状如疼痛、抑郁、睡眠障碍等更加严重。⑵疲乏多数因营养不良、恶病质、药物和放射治疗、疼痛、情绪和睡眠障碍、水电解质紊乱(如低血钾、低血钠、脱水等)、缺氧、代谢障碍(如肿瘤消耗、血糖变化、酸中毒)、血象过低(如贫血)、心肝肾功能衰竭、内分泌紊乱或感染等引起。

⑶治疗一般先针对病因(如止痛、抗感染、保护心肝肾功能)，纠正不足(如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板，血氧)，支持治疗中可考虑加用一些皮质激素如地塞米松或孕

激素甲地孕酮、甲羟孕酮，也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。

4.4.5昏迷

昏迷是脑功能严重障碍的一种临床表现，其生命体征尚存而持续性意识丧失。终末期患者尤其是生命时间无多的患者多见。根据对疼痛有无退缩反应、瞳孔反射与角膜反射是否存在等可将昏迷程度分成浅昏迷和深昏迷。

⑴临床表现：

①浅昏迷时，患者意识大部分丧失，无自主活动，受强刺激时，可出现痛苦表情和肢体退缩反应，受到疼痛刺激时可出现防御反射。角膜反射、眼球运动和吞咽反射尚存在。常有病理反射，可发生尿失禁或尿潴留。

②深昏迷时，患者意识完全消失，所有深浅反射均消失，四肢松弛性瘫痪，仅维持呼吸循环功能。

⑵肿瘤患者出现昏迷的常见原因为颅脑占位性病变，恶性肿瘤中枢神经系统受侵犯，高热，感染，代谢障碍，电解质紊乱，脑出?血等。

⑶癌症患者出现昏迷多数预示病情已晚，预后极差，治疗宜适度。

①病因治疗：对颅脑占位性病变，恶性肿瘤中枢神经系统受侵犯以脱水、激素等治疗。高热，感染，代谢障碍，电解质紊乱，脑出血等应针对病因支持治疗。浅昏迷可用局部姑息性放疗。

②支持治疗：保证糖分和营养适度，维持静脉通路，纠正酸碱失衡，保持水和电解质的平衡。

③加强护理：尽量使患者头部偏向一侧，注意保暖，留置导尿管，保持皮肤干燥清洁，注意防治褥疮。另外，保持呼吸道通畅，缺氧或呼吸困难可给予氧气，有感染时选用合理抗生素，必要时可酌情使用醒脑静等药物。但深昏迷时，患者已无多大痛苦，若家属同意或有要求，可不进行过度处理。

十一乳腺癌患者康复治疗共识

1康复治疗的定义

康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整以及社会活动能力的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会，重建被疾病破坏了的生活。

2康复治疗的内容

2.1患侧肢体功能的康复

2.1.1循序渐进的患侧上肢功能锻炼

功能锻炼对于恢复患者肩关节功能和消除水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合。

循序渐进方法：

①术后1~2d，练习握拳、伸指、屈腕；②术后3~4d，前臂伸屈运动；

③术后5~7d，患侧的手摸对侧肩、同侧耳(可用健肢托患肢)；

④术后8~10d，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°；⑤术后10d后，肩关节进行爬墙及器械锻炼。

功能锻炼的达标要求是：2周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧的耳。达标后仍需继续进行功能锻炼。术后7d内限制肩关节外展。严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液超过50mL时应减少练习次数及肩关节活动幅度(限制外展)。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。

2.1.2预防或减轻上肢水肿

一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3cm为轻度水肿，3～5cm为中度水肿，大于5cm为重度水肿。具体办法：

⑴预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患肢手臂进行有创性的操作，例如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。

⑵避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射和高温环境。

⑶避免负重：避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育?活动。

⑷其他：尽快恢复手臂功能；乘坐飞机时戴弹力袖套。

⑸淋巴水肿的自我护理方法：

①轻度或中度淋巴水肿：抬高手臂；沿淋巴走向自下而上向心性按摩；做手臂功能恢复训练；戴弹力袖套。

②重度淋巴水肿：戴弹力袖套；物理治疗。如手臂出现变红或异常硬等症状，亦或水肿严重时应考虑有感染发生，应抗感染及对症处理。

2.2营养和运动

乳腺癌疾病本身的进展或治疗期间的不良反应均有可能导致患者营养不良，而饮食过剩造成超重，也是乳腺癌患者康复期所面临的问题之一。癌症患者同时也是第二原发癌症、心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症的高危人群，合理的营养、健康的生活方式在乳腺癌患者康复期显得尤为重要。维持健康的体重，充足的体力活动以及健康的饮食，可以降低疾病复发风险，增加无病生存的概率。2.2.1饮食营养

目前尚没有证据证明某一类食品的饮食与乳腺癌的复发或转移相关。

⑴美国癌症学会(AmericanCancerSociety，ACS)主要推荐的是遵从富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的饮食。美国的公共卫生学院推荐成人每天至少喝2.0~3.0杯蔬菜汁，1.5~2.0杯水果汁。一些观察性研究，乳腺癌存活者的蔬菜和粗粮摄入量高，总体死亡率可降低43%。现在不推荐膳食补充剂(如多种维生素)。

⑵需要禁忌胎盘及其制品和未知成分的保健品。

2.2.2运动

康复期应选择一项适合自己并能终生坚持的有氧运动。推荐进行有规律的锻炼，每周至少min的中等强度锻炼，1周2次的力量训练。可向患者推荐的运动有快走、骑车、游泳、打太极拳以及有氧舞蹈等。均衡饮食及有氧运动可增强人体免疫系统、有效减轻精神压力、改善睡眠、缓解由癌症及对其治疗而引起的疲劳症状，增加人体对疾病的抵抗能力。

2.2.3建立健康的生活方式

⑴保持正常的体重。

⑵坚持日常锻炼。

⑶减少酒精的摄入，不要抽烟。

⑷慎用保健品。

2.3心理状态的调整

乳腺癌患者的不良情绪主要集中在自尊、身体影响、焦虑和抑郁。

医护人员需要了解患者的心理变化特点及心理状态调整的过程，以提供必要的心理干预。医护人员可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理地运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免给予患者过多的同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。

⑴提供充分信息，帮助患者理性接受患病事实。医护人员可参与患者的认知矫正，帮助她们进行适当的反思，减少错误的想法，减轻患者的恐惧。

⑵帮助患者寻找积极的生存目的，建立生活的信心。医护人员必须及时且正确地评估患者当前的期望，包括患者与其家属之间的依赖关系。帮助患者意识到自身的价值，对家庭其他成员的重要性，以增加其与疾病抗争的?信心。

⑶激发患者的承担意识，协助其有效地控制自我。实施以患者为中心的医疗护理模式，帮助患者充分发挥她们的决策权，激发她们的自我承担意识。

2.4性康复指导

⑴了解乳腺癌及其治疗对性生活可能产生影响的全部信息。需要告诉她们的是导致女性产生性欲的性激素是雌激素。女性约一半的雌激素是由位于肾脏上方的肾上腺产生的，而卵巢产生另一半的雌激素。女性只需要很少量的雌激素就能维持性欲所需要的正常水平。

⑵无论将采用何种治疗手段，经爱抚获得愉悦的能力不会改变。⑶试着享受其他感觉性愉悦的方式，伴侣

间应该互相帮助，通过触摸和爱抚来达到性?高潮。

⑷与伴侣进行关于性问题的交流。沉默是性健康最大的敌人，如果永远不敢开口咨询，那么将永远不会解脱。