湖北武汉，华中科技大学同医院创伤外科
创伤总是与自然或人为灾害紧密相关，挤压伤是其中较为常见的一类。挤压伤不仅直接导致伤员死于灾害现场，还可能导致幸存者出现挤压综合征，最终继发死于休克、高钾血症、急性肾功能衰竭等一系列全身并发症。一方面挤压综合征病程进展迅速，另一方面救援者对其认识不足或处理措施不当，从而导致了本可以预防的残疾和死亡。早期诊断和治疗是提高挤压伤患者生存率的关键，院前急救主要包括补液、药物治疗和患肢局部处理，而院内救治的关键是血液净化。挤压综合征的救治目前仍存在诸多争议，
国内外尚无标准化方案，需根据患者具体情况进行个性化处理。
挤压伤；挤压综合征；救治
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挤压伤主要见于地震，在日常生活巾则多见于交通事故、工矿灾难、建筑物倒塌等，随着灾难现场救援水平的提高，越来越多的患者能从创伤直接打击巾存活，但幸存者即将面临第二个死亡高峰——挤压综合征。资料显示，地震伤员中有2%-5%会发生挤压综合征，严重挤压时挤压综合征的发生率可达10.5%，需要血液透析的患者从0-75%，若不积极抢救，病死率高达40%-%[1]。
1挤压伤与挤压综合征
年国际搜索与救援咨询团(InternationalSearchandRescueAdvisoryGroup，INSARAG)在挤压综合征的治疗指南巾做出如下定义：挤压伤是指四肢、躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间挤压后造成的以肌肉机械或缺血损伤。严重者在解除挤压后可导致以肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和急性肾功能衰竭为特点的威胁生命的并发症，即挤压综合征[2]。由此可见，前者是挤压对肌肉造成的单纯、直接伤害，而后者是肌细胞损伤在压力解除后导致的一系列全身反应。
2挤压伤的病理生理特征
挤压综合征的主要病理生理改变包括肌肉组织的直接损伤和缺血再灌注损伤两方面[3]。持续的机械挤压力引起肌细胞和微血管损伤，低灌注导致肌细胞缺氧、水肿。如持续时间超过2.5h，骨骼肌纤维即开始出现不可逆性坏死。组织缺氧还会引起细胞代谢异常、细胞膜完整性破坏，钾离子、乳酸、肌酸激酶及各种炎症介质和毒素被释放。当压迫解除后，缺血肢体恢复血供，大量液体被扣留在骨筋膜室，一方面引起有效循环血量下降，造成低皿容量性休克；另一方面，血供恢复将启动缺血一再灌注损伤机制，造成细胞内钙超载，自由基、肌红蛋白等大量释放。当肌红蛋白进入血循环后，被肾小球滤过，在肾小管内形成管型，阻塞肾小管，导致近端肾小管上皮细胞损伤，严重时可致肾缺血性梗死。以上病理生理变化最终会导致低血容量休克、以高血钾为代表的电解质紊乱、代谢性酸中毒和恶性心律失常等急性后果，以及急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、成人呼吸窘迫综合征和脓毒症等远期并发症。
3挤压综合征的治疗
3.1挤压伤压迫的解除与挤压综合征的防治解除压迫前所有的救援设备及人员都应事先准备齐全，并制定一套系统的解压后治疗方案，保证减压过程及后续治疗有序进行，以免延误救治时间。解压过程中及之后必须对患者伤情进行再次评估，因为其有迅速恶化的可能。持续监测伤员的心电图和血流动力学数据，积极处理高钾血症的恶性心律失常等紧急状况。有观点支持解压前使用止血带能阻止减压后积聚于受损肌肉的大量毒素和炎症介质迅速扩散，减轻缺血再灌注损伤和全身炎症反应[4]，但同样缺乏更多的临床证据。指南仅推荐止血带用于无法控制的动脉出血心[2]。
挤压综合征是可以预防的，但在很多时候却未被认识和重视，进而导致了伤者的残疾，甚至死亡。因此要时刻意识到任何挤压伤都有发展为挤压综合征的潜在风险，特别是存在肌肉受累面积大、压迫时间长和受压程度重等情况时。最初，挤压伤的局部体征可能不明显，患者的生命体征也正常，之后才出现肢体肿胀、疼痛（是否存在及程度与受伤的严重程度不相关，反而可能在减压后得以减轻）、皮肤瘀斑、张力性水疱，不同程度的感觉和运动障碍，远端动脉搏动减弱或消失。全身表现主要为休克和肌红蛋白尿，休克特点是进展迅速，不易纠正；茶褐色的肌红蛋白尿多在肢体减压后2h内出现[5]。
除了肢体挤压伤会导致挤压综合征，其他部位的挤压伤均各有特点，需注意排除可能致命的伤情，如胸部挤压伤需注意张力性气胸、活动性血胸、创伤性窒息、连枷胸等；腹部挤压伤要警惕腹腔高压综合征、脏器大出血等；骨盆挤压伤需注意骨盆环是否稳定、有无活动性出血、腹膜后巨大血肿等。
传统救援的观念是救冉并转移伤者至能接受治疗的地方，然后才开始医疗处理，而对挤压综合征伤员则必须强调现场医疗处理。院前早期诊断和急救是降低患者死亡率及器官功能障碍发生率的关键，若等到器官已发生严重损害再进行干预已为时已晚。因此，挤压综合征的救治重点在于预防，而重中之重在于院前急救。
3.2挤压伤的急救首先仍按照经典的ABCDE原则对伤员进行初步评估，优先处理危及生命的紧急损伤。注意挤压伤易被忽略的情况，如合并其他脏器的明显损伤、意识障碍、闭合性损伤、初期肿胀不明显等。对于挤压伤伤情的快速评估主要从受压程度、受累肌肉的量、挤压时间、尿液颜色、心电图等方面开展[6]。
早期大量补液是挤压综合征一切治疗措施的基础，目的是通过补偿瘀积液体、改善微循环、稀释毒素及增加肾灌注来纠正休克，保护器官功能[7-8]。需要注意的问题：第一，补液茌解除压迫之前就要开始，现场快速建立静脉通道并补液至关重要；第二，对于老人、童、慢性重度营养不良者及有心衰等基础疾病者，需控制输液速度及总量；第三，利用便携式设备对电解质、细胞代谢、心电图、血流动力学等指标进行现场监护对指导补液有重要价值。补液途径首选静脉通道，静脉途径不可行时可考虑选择口服、鼻饲、骨髓输液及皮下输液等。
补液方案仍存在争议，指南倾向于选择温热、等张及不含钾的晶体液。在前2h内液体复苏量和速度，成人推荐以0.9%生理盐水1-1.SL/h快速滴注，儿童推荐15-20mL/（kg?h）；随后成人液体复苏减少为mL/h，儿童减少为lOmL/(kg?h)。对在伤后6h内液体复苏量达到3-6L的患者，应评估患者的基础生理情况、症状体征变化、尿量及尿色后再确定随后液体治疗的量和速度，避免容量负荷过重[9]。8.4%的碳酸氢钠加入半张盐水输注以碱化尿液，有助于缓解高钾血症、纠正酸中毒、清除阻塞肾小管的肌红蛋白管型，防止肾小管阻塞。5%葡萄糖与生理盐水交替输入，可减少发生潜在的钠负荷过重可能。目前尚没有哪一种单一方案被证明最优，诸如“鸡尾酒疗法”、胶体、利尿剂及甘露醇等补液方式的应用部没有强有力的临床研究证据[10]，因此针对挤压征综合征患者需要根据具体情况制定个性化的综合补液方案。
药物治疗主要包括抗感染、镇痛、纠正电解质紊乱（主要是高钾血症、低钙血症）等对症处理。但需注意的是由于肾脏损伤的存在，肾毒性药物的使用应尤其谨慎，如非甾体类消炎药(NSAIDs)就绝对禁用。
发生挤压伤肢体的骨筋膜室内压力由于缺血／再灌注损伤、肌肉水肿、m血等原因增高，可发展为急性骨筋膜室综合征。筋膜室切开减压在挤压综合征巾的应用目前尚存在争议，欧洲指南并不推荐将骨筋膜室切开减压作为预防和治疗挤压综合征的基本措施[11]；国内专家共识认为应在骨筋膜室综合征诊断明确（通常认为骨筋膜室压力持续30mmHg）的情况下方才实施切开减压[12]。医院环境内骨筋膜室切开按惯例应早期执行甚至预防性执行，但是在灾难现场或资源有限的情况下，风险和并发症可能大于获利，此时行筋膜切开，伤者的即时和远期结局可能更差，包括伤口感染、反复出血、脓毒症和截肢[13]。甘露醇溶液快速静脉滴注以降低骨筋膜室压力被推荐作为非手术治疗[14]。当然，若非手术治疗无效，或是出现肢体远端脉搏消失等紧急情况，则应尽早切开，邂免不可逆的神经损害及肢端功能障碍。但随着负压封闭引流技术(vacuumsealingdrainage，VSD)的推广，早期现场筋膜切开的弊端似乎已可以克服。本创伤中心的临床研究发现对挤压伤患者早期行筋膜切开辅助VSD治疗，其挤压综合征发生率、创面感染率、血管神经继发损伤及脓毒症、多器官功能衰竭发生率均明显低于延迟切开或切开后不使用VSD者[15]。其机制主要为负压利于减轻组织水肿，改善局部微循环；封闭创面可防止细菌入侵，降低感染风险；引流则能持续去除伤口局部坏死组织、有害代谢物等。
3.3血液净化在挤压综合征巾的应用挤压综合征院内救治的核心是血液净化。如伤员出现严重高钾血症、急性肾功能衰竭和液体超负荷，血液透析治疗是挽救生命的主要措施。在血液透析出现之前，以挤压综合征为代表的创伤后急性肾功能衰竭患者的死亡率居高不下，达到84%-91%，而早期血液透析治疗可以显著降低此类患者的死亡率[16]。因此。也有学者认为，血液净化不只限于治疗，也可以起预防作用[17]。血液净化的主要模式有血液透析、腹膜透析或连续性血液净化，需根据伤情个性化选择。
4结语
挤脏综合征的早期治疗是降低死亡率和敏残率的火键，但仍以补液、筋膜切开加VSD、血液滤过等对症处理为主，且目前日内外尚尤一个公认合理的方案。虽然近年来，诸如高压氧、局部控温、载氧制剂、砸硝酸盐等新的用于挤压综合征的治疗手段也陆续被报道，但仍缺乏足够的证据支持。针埘挤压综合征的病理牛理过裎的病因治疗町能是今后临床和基础研究的方向。
产品名：创面护理功能性敷料
商品名：立见护创液
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
化学分子式及分子量：.81
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
分子密度：1.12—1.15
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
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