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JBJS小腿骨筋膜室综合征单切口和双

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文题目：SingleandDual-IncisionFasciotomyoftheLowerLeg

原文作者：KeeratSingh,MD;JesseE.Bible,MD,MHS;HassanR.Mir,MD,MBA

原文出处：JBJSEssentSurgTech,Nov11;5(4):e25

小腿骨筋膜间室综合征是常见的骨科急诊疾病，可采用单侧或双侧切口切开4个筋膜间室进行充分减压。资料显示两种切开方式的并发症并无显著差异，手术方案的选择主要根据术者的习惯和经验来决定。

单切口筋膜间室切开术：沿小腿后外侧做与腓骨走形一致的纵行皮肤切口。术中需要切开全层软组织皮瓣，然后在后侧、外侧和前方间室的浅层筋膜做一纵行切口切开。在外侧间室沿着腓骨找到外侧肌间隔筋膜附着处起点，切开该筋膜，即可对后方深层间室进行减压。完成减压和清除失活组织后，可使用封闭式负压引流装置或湿性敷料进行伤口处理。2到4天后，重返手术室再次对伤口进行处理。

双切口筋膜间室切开术：在小腿前外侧做一纵行皮肤切口，大约在腓骨前方2cm；另一个切口位于小腿后内侧，大约在胫骨后2cm。同样切开全层软组织皮瓣，经前外侧切口可直视前肌间隔。在肌间隔前方的前间室筋膜做一纵行切口，再做一单独的纵行切口对肌间隔后方的外侧筋膜间室进行减压。通过内侧皮肤切口，沿着胫骨后缘纵行切开筋膜，可对深层后方间室进行减压。再做一单独平行的筋膜切口对浅层后方间室进行减压。伤口的处理与单切口筋膜切开术相似。

1单切口筋膜间室切开术

第一步：摆好患者体位

仰卧位，同侧臀部下置一体位垫

患者取仰卧位，在同侧臀部下置一体位垫使下肢内旋，方便充分暴露下肢外侧。

当患者下肢处于放松状态时，调整合适的位置，确保髌骨朝向天花板。

术前一个小时，预防性使用一定量抗生素。

做好术前准备，患肢消毒铺单（过膝关节）。

第二步：做皮肤切口

小腿后外侧正中切口能更好暴露4个筋膜间室。

在小腿后外侧做一纵行切口，与腓骨走行一致，始于腓骨头下方4-7cm处，止于外踝上方约5cm处（图1）。

图1单切口筋膜切开术标志。a为胫骨前嵴，b为外侧膝关节线，c为腓骨头，d为外踝，e为腓肠肌

沿切口的前方和后方分离全层皮肤皮瓣，直至见到前方、外侧及后方浅层筋膜间室。直视前、侧肌间隔有助于确认筋膜间室（图2）

图2皮肤皮瓣全层切开，可直视前方、外侧筋膜间室。a为外侧间室筋膜下方的腓骨长肌腱，b为前方肌间隔，c为外侧肌间隔

进行牵开（海绵保护皮肤软组织），有助于分离出皮肤、皮下组织和底层筋膜间的间隙。

使用电刀结扎由底层筋膜发出的穿支动脉。

在对小腿中下三分之一进行切开时，须仔细分离及保护腓浅神经，其位于外间室筋膜，从前方的软组织直接穿过（图3）。

图3腓浅神经的位置。a为腓浅神经，b为前方间室筋膜，c为外侧间室筋膜，d为腓，e为腓骨短肌体

第三步：对后方浅层、外侧及前方筋膜间室进行减压

纵行切开筋膜，长度和皮肤切口相近，先切开浅层后方及外侧筋膜间室，然后切开前方筋膜间室（图4）。

图4筋膜切口对浅层后方、外侧以及前方筋膜间室进行减压。a为外侧间室筋膜，b为胫前肌腱，c为前方筋膜间室切口，d为侧外筋膜间室切口，e为浅层后方筋膜间室切口，f为浅层后方间室筋膜，g为腓肠肌体

分别背屈踝关节、翻转足部、跖屈踝关节，有助于分别辨认浅层后方、外侧及前方筋膜间室的肌肉。

注意筋膜切开不宜过深以免损伤血管和肌肉。

切开时应由后到前，避免可见的损伤出血。

第四步：对后方深层筋膜间室进行减压

以外侧肌间隔作为标志，可延伸至腓骨的后外侧，沿着腓骨对后方深层筋膜附着处进行游离（图5）。

直接将外侧间室肌肉提离外侧肌间隔前方（图5）

图5辨认外侧肌间隔。a为外侧间室筋膜，b为腓骨长肌腱，c为腓骨短肌体，d为外肌间隔，e为腓肠肌体

维持外侧肌间隔一定的张力有助于术中止血。因此，可用一把Allis钳夹住外侧肌间隔。

沿着腓骨后外侧探查外侧肌间隔附着处。

从手术切口的近端，用小刀或电刀将外侧肌间隔从腓骨分离，显露后方深层筋膜间室（图6）。注意腓总神经从腓骨头后方穿过，位置靠近手术切口近端。

图6后深筋膜间室入口。a为腓骨后缘和纵行切口的位置，b为外肌间隔，c为拇长屈肌体，d为腓骨长肌体，e为覆盖外间室的筋膜

为避免不必要的出血，直接沿着腓骨分离肌间隔，能避免周围的腓骨血管的医源性损伤。

背伸第一跖趾关节确认深筋膜间室的入口，也可辨认拇长伸肌腱位置。

继续沿着腓骨后侧分离肌肉附件，从而松解和游离胫后肌的筋膜附着。

为确定后深筋膜间室的胫神经获得充分减压，应分离比目鱼肌附着直至腓骨近端。

第五步：术后处理

在植入合适内固定和/或清除无活性组织后，应用VAC装置封闭伤口。

进行必要的清创，根据肌肉颜色（color）、收缩力（contractility）、血供（capacitytobleed）和一致性（consistency）进行判断（4C原则），清除失活组织。

放置一块大小合适的VAC海绵，注意避免在皮肤折叠。为防止皮肤过度收缩，尽量选用窄一点的VAC海绵，与皮缘钉一起使用。

由前往后封闭VAC周边，保持密闭性。维持VAC持续吸力，以防止液体积聚及影响敷料粘合力。

维持吸力在mmHg，评估VAC是否存在泄漏风险。必要时加大吸力，在离开手术室前确认VAC机器密封性良好。

2-4天后，患者重回手术室对伤口进行再次评估和处理。

2双切口筋膜间室切开术

第一步：患者体位

患者的体位，抗生素的使用，术前准备及铺单等与单切口技术一样

第二步：做一前外侧皮肤切口

在小腿前外侧做一正中切口，以充分暴露小腿的前方、外侧筋膜间室。

在小腿前外侧做一纵行的正中皮肤切口，约15cm长，约在腓骨上方2cm处（图7）。

图7双切口筋膜切开术前外侧皮肤切口的标记。a为胫骨前嵴，b为前外侧皮肤切口，c为腓骨头，d为外侧膝关节线，e为胫距关节

进行牵引（海绵保护皮肤软组织），有助于皮肤、皮下组织和底层筋膜平面的分离。

使用电刀结扎由底层筋膜发出的穿支动脉。

在前外侧切口处辨认前方肌间隔，同时提起切口前方、后方全层皮肤皮瓣2-3cm。

第三步：对前方、外侧间室进行减压

在肌间隔前方的前方筋膜做一纵行筋膜切口和再做一纵行切口对肌间隔后方的外侧筋膜间室进行减压

限制筋膜切口深度以避免造成出血和损伤肌肉。

应用小刀或钝头剪刀在肌间隔前方约1cm处对前方筋膜间室进行筋膜纵向切开，跖屈踝关节来辨认胫前肌。

此外，直接在腓骨上做一平行原切口的纵向筋膜切口来对外侧筋膜间室进行减压，切口约在前肌间隔后方1cm处（图8）。

图8筋膜切口对外、前筋膜间室进行减压。a为髌骨前下缘，b为前间室的筋膜切口，c为胫前肌腱，d为腓骨长肌腱，e为外间室的筋膜切口，f为前肌间隔

通过旋转足部，辨认腓侧的肌肉组织和确保筋膜间室减压程度。

第四步：做一后正中皮肤切口

在小腿后内侧做一后正中皮肤切口，以暴露小腿的后方浅层和深层筋膜间室。

做一纵行皮肤切口，约15cm长，在胫骨后约2cm处（图9）。

图9双切口筋膜切开术前内侧皮肤切口的标记。a为内侧膝关节线，b为胫骨前嵴，c为内踝，d为胫骨后缘，e为切口标记。

进行牵开（海绵保护皮肤软组织），有助于皮肤、皮下组织和底层筋膜平面的分离。

使用电刀结扎由底层筋膜发出的穿支动脉。

第五步：对后方浅层及深层筋膜间室进行减压

通过后内侧皮肤切口，确认后方浅层及深层筋膜间室，纵向切开这两个筋膜间室达到充分减压。

在小腿中下1/3，确认后方深层筋膜间室；其位置表浅，在比目鱼肌下方（图10）。

图10内侧切口行后方浅层、后层深筋膜间室切开的手术入路。a为后方浅层间室筋膜下的腓肠肌体，b为跟腱，c为内踝

沿着胫骨后缘纵向切开筋膜，对后方深层筋膜间室进行减压（图11）。

图11后方深层筋膜间室的减压。a为胫骨后部比目鱼肌附着，b为在浅后间室筋膜上的腓肠肌体，c为比目鱼肌，如图所示经过纵向切口充分暴露后方深层筋膜间室，d为胫骨

在胫骨处辨认比目鱼肌起点并进行松解，对后方深层筋膜间室进行充分减压（图12）。

图12比目鱼肌连接的分离。a为髌骨内下缘，b为比目鱼肌体，源于从胫骨后内侧分离后，c为在腓肠肌上的筋膜，d为胫骨后内侧缘，e为暴露后方深层间室的切口室的切口，e为胫骨后内侧缘

在深层筋膜间室切口后方约2cm处做一单独切口，以此进入后方浅层筋膜间室并进行减压（图13和14）。

图13后方浅层筋膜间室的减压。a为在腓肠肌体上的筋膜，b为腓肠肌，c为暴露后方浅层筋膜间室的切口，d为暴露后方深层筋膜间

图14后方浅层及深层筋膜间室的减压。a为后方浅层间室上的筋膜，b为腓肠肌，c为沿着比目鱼肌体暴露后深间室的筋膜切口，d为胫骨后内侧缘

第六步：术后处理

与单切口术后处理一致。

结果

单切口和双切口方式均能对筋膜间室进行有效减压，防止肌肉坏死。对合并胫骨骨折的急性骨筋膜室综合征，一项单切口与双切口筋膜切开术对比研究发现，术后感染和胫骨骨不连的发生率并无显著差异。是否需要植皮二者也无显著差异。年骨科创伤协会(OTA)的一张海报表明：在清创的次数、伤口闭合时间或植皮率上，二者亦无显著差异。选用哪种筋膜切开方式主要取决于术者的经验。

注意事项

适应症：筋膜间室综合征

禁忌症

发生筋膜间室综合征后超过48h才明确诊断，因为错过了最佳时机。

当出现前内侧皮肤和软组织的严重创伤时，不可应用双切口切开。

陷阱和挑战

腓浅神经损伤-当切开小腿中下1/3前外侧时，必须小心谨慎，避免盲目切开。

隐静脉和隐神经损伤-当切开胫骨后内侧时，应该尽量靠在后方行皮肤及皮瓣切开，以医源性损伤。

减压不充分-必须对所有四个间室进行减压，切口长度至少为腓骨长度的3/4。

伤口闭合和/或皮肤移植-伤口闭合和植皮的时机和先后取决于临床实际情况。必须在最初和后续的治疗中制定详细的计划以避免并发症的出现。

终末骨折固定方式-手术入路和骨折固定时机主要根据临床实际情况来定。必须在最初和后续的治疗中制定详细的计划以避免出现并发症。

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