骨折后的冷血杀手骨筋膜室综合征_治疗手段

作者：清荷

来源：医学界骨科频道

骨筋膜室综合征是怎么形成的呢？

骨筋膜室综合征多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤、骨折的血肿和组织水肿使骨筋膜室内容物体积增大或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室体积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。外部框架相对固定，内部组织缺血水肿将进一步加重内部压力，进而产生恶性循环。临床重视创伤骨折的复位固定或对没有外伤的疾病认识不足常忽略对骨筋膜室综合征的及时诊治，而错过最佳诊治时间而产生严重后果，影响预后及患者的肢体运动能力，如果长期缺血产生坏疽，甚至会引起休克和急性肾衰竭成为夺命的冷血杀手。

早期怎样发现、远离这位杀手？

骨筋膜室综合征大多有较为严重的外伤史，特别是在前臂及小腿部位的严重骨折、挤压伤、挫伤等。往往是临床医生在处理完外伤急症后的一段之间内出现。由于医生对急症处理后若稍有松懈或护理不到位极易发生受伤部位术后出血水肿增加内部压力，导致循环障碍所产生的恶性循环。此病的关键在于早期预防、早期诊断，不可再出现明显的症状时才加以处理。Uppal等利用VAC泵测量25例怀疑肌间隔综合征的胫骨折患者，认为IVAC泵容易使用并能对肌间隔压力进行紧急测量。这种客观指标在连续监测筋膜室内压起着非常重要作用，在那些预估计可能产生骨筋膜室综合征的患者应预防性监测室内压。作为筋膜切开减压的标准必须反映组织灌注和减少，舒张压与间隔内压力差30mmHg作为筋膜切开硪压的极限已被一些学者认同。但另一些学者却认为问隔内压力30mmHg就必须行筋膜切开减压。Mubarak等确定筋膜室内压力超过4.0kPa时为手术切开减压的阈值。

疼痛是大多数骨科疾病的症状，同时也是骨筋膜室综合征的典型表现，必须加以区分，才能较早的诊断。创伤、手术引起的疼痛较为局限，疼痛尚可忍受，且在术后几日内呈现递减趋势。骨筋膜室综合征的疼痛是剧烈的、逐渐加重的，尤其是牵拉疼。牵拉疼是因为骨骼肌缺血水肿引起的敏感性增加。但由于术后镇痛泵及镇痛药的应用，使得临床上根据此典型症状诊断的难度大大增加。此疾病的另一典型症状是无脉，定期的对浅表动脉进行检查确实可以及时发现骨筋膜室综合征的早期征兆。Johnson的研究表明单纯骨筋膜室内的压力增高很少能阻断大血管的血流，患者有可能已经发生了骨筋膜室综合征而浅表动脉搏动良好，证明仅仅依靠这一点是不可取的。因此依靠动脉搏动有滞后性，出现无脉后已经发展的很危险的程度。

缺血为骨筋膜室综合征的中心环节。由于压力不断增加使得肌肉、神经以及周围循环缺血。肌肉缺血可以表现为早期的痉挛，被动牵拉阳性，如果缺血没有缓解则进一步水肿压力进一步增大进入恶性循环。严重的会有肌肉坏死，因此会有磷酸激酶等肌肉相关酶普的改变，可以作为诊断的参照。重则肢体坏死，肌红蛋白大量溶解入血，增加肾负担甚至影响肾功能。在不同时期局部循环表现是不同的，早期动脉搏动并无明显表现，并且周围温度升高，但由于局部压力高，可以出现张力性水泡。晚期则缺血严重出现无脉，肢体温度低。神经缺血主要是感觉过敏出现麻木，最终神经功能不可逆功能丧失，表现为神经支配区感觉、运动障碍。筋膜间隙综合征缺血30min内即可出现神经功能异常；完全缺血l2—24h，则会发生永久性功能障碍。Mithofer等报道感觉障碍要早于运动障碍的出现，单容易被忽略，而运动障碍表现明显但已属于晚期表现。

目前应对筋膜室综合征的新进展：

最有力的武器就是做到早期发现、及时切开减压在，及时排查包扎过紧的因素。保守治疗仅限于早期病人，按摩、温热敷、抬高患肢等有利于活血散瘀、消肿止痛，但对已有微循环障碍者则为禁忌。早期切开减压、积极给予利尿，碱化尿液，纠正水电解质紊乱和高钾血症，并积极做好防治RF、心律失常、休克等严重并发症。但应保持患者生命体征平稳为主，一旦发生休克，首先应抗休克治疗，及时补充血容量，保证重要器官灌注压。实在难以控制部应实施截肢手术。

Zorrilla等利用“鞋带”技术，通过弹力线的弹性回缩作用起到逐渐收缩切口的作用以达到切口延期自行愈合的效果。Lee等应用真空装置辅助愈合切口技术通过体外负压装置排除切口内的多余液体，使伤口得以早期愈合，大多数患者避免了二次手术。负压吸引可以针对压力过高、引流渗出液、出血等进行性压力增高，现在临床也是常用了，并且现在的纵行切口外加横行切口引流效果更佳明显。彻底的深筋膜切开减压，打断出血一水肿一缺血的恶性循环。[12]减压应遵循宁早勿迟的原则，是预防手部伤残的重要措施。减压后应及时进行进行功能康复训练，并辅以短渡红外线治疗，能有效地恢复前足感觉、运动功能。

目前对骨筋膜室综合征的认识已经相对充分了，早期的保守治疗是医护人员及患者最期望的，但其指证相对不好控制，医院经验相对不足很容易错过最佳的筋膜切开时机，而造成肌肉的坏死缺血挛缩丧失功能，甚至成为夺命杀手。所以应该掌握其临床发展的阶段及机制，做出适时处理。总体来说主要是通过严密观察患者病情，及时切开筋膜减压，通常选用网格式切开，可以外加负压吸引通畅引流的外壳手术方式。外加以脱水剂，中药治疗等方法综合疗法可起到很好疗效。对于后期可能并发的肌腱粘连以及神经卡压则需要在临床医师的指导下进行功能训练。这样能尽可能的改善预后，保持肢体功能。

参考文献

陈孝平，汪建平主编，外科学。第八版。北京：人民卫生出版社，

吕青常苗芳，医源性骨筋膜间室综合征的成因与预防中国护理学杂志年十月第36卷第10期

UppalGS，SmithRC。SherkHH．alAcuFate——mpartmcnlpressure——suFeu——singtheIntenousAlarmControl([VAC)pumpReportofatechniqueJOftkp1raumR；6(1)．87—89

李强，杨秀芳，王责润等肌间隔综合征的诊断及治疗。中国煤炭工业医学杂志年3月第5卷第3版