儿童CRRT你了解多少？Summary本月10日为第十一届国际肾脏病日，主要专注于儿童肾脏疾病的预防与治疗。其实从很早以前，医学工作者们就开始了关于儿童肾脏疾病治疗的研究。ppCRRT（ProspectivePediatricContinuousRenalReplacementRegistry）组织，收集了年1月1日至年8月31日北美共13家中心，名接受CRRT治疗的儿童患者资料，是第一个关于儿童CRRT治疗的多中心研究。相较于成人，儿童肾脏及CRRT治疗都有自己的特点：儿童肾脏特点新生儿肾脏功能发育不成熟肾脏体积仅为成人17%GFR仅为成人1/4，1~2岁达成人水平肾小管重吸收功能差，易出现电解质紊乱儿童CRRT特点适应症：根据ppCRRT数据显示，80年代HUS（溶血性尿毒综合征）、原发肾脏疾病、脓毒症、烧伤是儿童CRRT治疗的主要指征。但是时过30余年，疾病谱已经发生了改变，目前在儿童中最主要的适应证已变为先心病术后、急性肾小管坏死、脓毒症、肾毒性药物清除。疾病谱迁移主要发生在发达国家地区，而在发展中国家，适应证仍主要为HUS、肾小球肾炎等。管路：＜6个月，建议4-5F导管；6-12个月，6.5-7.5F；1-3岁，8.5-9F；大于3岁，9-11.5F；也可根据患儿体重进行选择。最常见置管位置为股静脉、颈内静脉，建议在B超引导下进行，提高一次成功率，降低血肿和感染发生率。滤器/膜材：儿童CRRT治疗要求体外血容量较小，应低于体重的10%，精确控制流量、维持血流动力学稳定是重中之重。同时滤器膜材面积不能超过患儿体表面积：体重＜3kg，选择膜面积0.1m2;＜20kg，0.2-0.3m2；＞20kg，0.4-0.6m2。模式：ppCRRT显示北美13家中心，48%的患儿采用CVVHD模式，30%采用CVVHDF模式，而21%采用CVVH模式。通常治疗模式由各个治疗中心自己决定。血流速度：建议新生儿和小婴儿30-80ml/min；10-20kg婴儿50-ml/min；＞20kg儿童-ml/min；青少年-ml/min。同时也应注意血流速度应逐渐增加，初始设定为12.5ml/min左右较合适，在20-30分钟内达到目标流速。剂量：成人CRRT治疗推荐剂量为20-25ml/kg/h，但在儿童中尚无类似研究，故目前建议个体化治疗，保持患儿SchwartzeGFR在-/ml/min/1.73m2。同时ICU中的儿童通常都在使用多种抗生素，故不宜使用过高的治疗剂量，注意监测药物浓度。抗凝：ppCRRT显示，北美13家中心，56%使用枸橼酸，37%使用肝素，7%进行无肝素抗凝。临床试验显示成人应用枸橼酸能够减少出血风险，但目前在儿童内尚无对照研究，缺乏类似证据，故儿科医生主要还是依靠临床实践经验选择抗凝方案。同时考虑到儿童的内环境自我调节能力较差，使用枸橼酸抗凝易导致代谢性碱中毒，故应注意监测血钙浓度。建议对于新生儿及小婴儿初始应使用最低剂量的枸橼酸抗凝。ECMO：许多使用ECMO的患儿会继发AKI和液体负荷过重，而CRRT能有效地解决上述问题，且ECMO抗凝同时也能够满足CRRT的使用。两项研究显示ECMO联合CRRT治疗后存活的患儿，肾功能恢复率可达93%与97%。并发症：儿童CRRT并发症与成人相似，但因体重较轻，故更容易出现失衡综合征、脑水肿及低血压。治疗期间可预防性使用甘露醇（0.5-1g/kg），同时注意时时评估超滤量，避免低血压发生。预后：研究显示CRRT治疗的成人AKI患者死亡率为50-80%，在儿童中显示出相似的特征，ppCRRT亦显示患儿总体死亡率为42%。儿童CRRT治疗前液体负荷与死亡率呈正相关，液体负荷量每增加1%，则死亡率增加3%。液体负荷超过20%的死亡率为小于20%的8.5倍，所以对于儿童患者应尽早开展CRRT治疗。
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