南京医院邹君杰
移植物动静脉内瘘手术概述
血管通路的种类
临时血管通路
(3M)
带隧道和涤纶套的导管(12M)
长期血管通路
(24~48M)
动静脉穿刺（桡动脉、足背动脉、股静脉、肱或股动脉）
中心静脉导管（颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）
经皮下隧道留置带CUFF的中心静脉导管（颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）
自体血管动静脉内瘘
移植血管动静脉内瘘
包括生物型（大隐静脉、尸体血管）和非生物型（聚四氟乙烯等PTFE）
NKF-K/DOQI/中国专家共识表明，构建血管通路应首选(65%)上肢自体动静脉内瘘，次选上肢移植血管动静脉内瘘和下肢动静脉内瘘（自体或人工），避免使用(10%)永久中心静脉导管。
目前，我国中心静脉导管已成为第二位的通路类型，移植物内瘘比例最低。究其原因，一方面对中心静脉导管可导致中心静脉狭窄或闭塞病变，造成中心静脉资源的耗竭、无法建立血管通路的认识不足。另一方面，移植物内瘘有更高的手术操作技术要求、创伤大、费用高、并发症。近年来，国内透析患者人数不断增加，透析患者龄不断增加，老年患者、糖尿病患者的比例都呈现增长趋势，这些都要求移植物内瘘在国内的进一步推广普及。
美国年血管通路的使用现状
若出现自体血管纤细迂曲、肥胖自体静脉过深、既往行自体内瘘静脉耗竭、患者需要立即血透，避免中心静脉置管等情况，无合适自体血管行静脉内瘘时，则考虑行移植物内瘘。建议先行前臂AVG，当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路，有助于增加上臂静脉口径，提高后续建立上臂AVF成功率，多提供1～3年的血液透析通路。
移植物内瘘的成熟时间短（3-6周），血流量大（-ml/min），口径和长度可任选，穿刺范围大容易进行穿刺，并且新的人工血管材料可以术后立即穿刺使用，闭塞后处理较自体血管内瘘相对容易。
移植物动静脉内瘘手术方案
术前应对心功能、血压、凝血等全身情况，多普勒超声、静脉造影等血管条件进行评估，从而制定合适的手术方案，提高手术成功率和减少并发症。
动脉吻合口直径需3mm，并且近/远侧动脉通畅，避免术后窃血导致远侧肢体缺血。静脉吻合口直径需3mm，既往有内瘘、插管等病史的需要行超声或造影常规全面评估。
移植物有PTFE人工血管移植物、VenafloGraftDesign、GORE-TEX?人工血管等多种选择。PTFE人工血管移植物组织相容性好，不易产生血栓，物理性能好、易穿刺。GORE-TEX?人工血管纵向延展性较好，可以提高通畅率。
移植物内瘘部位应选择好的流出道、好的流入道，和尽可能多的穿刺空间，便于穿刺和护理。
移植物内瘘位置按照血管条件选择，先非优势后优势，先上肢后下肢，先前臂后上臂，先远后近。常见配对动、静脉有：肱A—头V或贵要V、肘正中V、肱V（前臂襻式最为常用）；桡A、尺A根部—贵要V或正中V、头V；其他如股浅A-股V、锁骨下A-锁骨下V。
随着终末期肾脏病患者生存期不断延长，合并糖尿病、高血压以及外周血管疾病不断增加，血管资源衰竭问题日趋突出。如果上肢血管条件不佳、存在中心静脉狭窄或闭塞，下肢透析通路对于此类患者来说是一种重要的选择。
移植物内瘘术式选择
位置
前臂绊型
前臂直型
上臂直型
胸壁绊型（腋动脉-腋静脉）
下肢AVG-腹股沟绊型
人工血管规格
直径：6mm，4-6mm，4-7mm
长度40cm
直径：6mm，4-6mm，4-7mm
长度：20-30cm
直径：6mm，4-6mm，4-7mm
长度：20-30cm
直径：6mm，4-6mm，4-7mm
长度：20-40cm
直径：6mm，4-6mm，4-7mm
长度：20-40cm
配对动静脉
肱动脉-头静脉
肱动脉-贵要静脉
肱动脉-肘正中静脉
肱动脉-肱静脉
肱动脉-头静脉
肱动脉-贵要静脉
肱动脉-肱静脉
肱动脉-腋静脉
肱动脉-颈外静脉
人工血管与腋静脉吻合时要避开腋静脉瓣的位置；人工血管深浅要适中，太深会影响术后穿刺，太浅则可能导致表皮坏死或人工血管感染；人工血管不应跨越关节，以免关节活动时折曲；人工血管需要避免扭曲、成角或受压。
手术时要注意吻合好静脉后再做隧道，再吻合动脉，待动静脉都吻合好后再开放，先静脉再动脉。阻断静脉前需根据个体情况肝素化。缝合时最好使用7-0Gore线（CV-7），其次7-0Prolene缝线。术后采取隧道引流，预防性使用抗生素，防治感染。
移植物动静脉内瘘术后并发症
血栓形成是AVG术后主要问题，静脉吻合端内膜增生、低血压、脱水、过度压迫、穿刺技术不当等均可引起血栓形成，导致中心静脉狭窄、闭塞。血栓形成的治疗方式可以采取外科手术取除血栓（血管补片整形，桥接旁路），其效果好，但有血栓再次形成风险。也可以采取药物溶栓、机械腔内吸栓，结合补片整形优于单独外科取栓术。球囊扩张、支架植入也可用于血栓形成的治疗。
感染是AVG术后最威胁并发症，AVG术后感染率约10%-19.7%，由于感染35%的pts失去AVG。糖尿病、AVG在大腿、多重感染史、免疫抑制状态、肥胖、血栓形成是感染的高危因素，预防感染需术前严格皮肤消毒，建议术中人工血管不要直接接触皮肤或手术手套，术后预防性使用抗生素。
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