目的总结颅咽管瘤全切除术后血钠紊乱的发生规律和治疗方法。方法回顾性分析46例颅咽管瘤病人术后血钠紊乱的情况，分析血钠紊乱与病人年龄、肿瘤位置的关系。结果术后出现血钠紊乱者42例(91.3%)，其中单纯低钠型9例(19.6%)，单纯高钠型6例(13.0%)，混合型血钠紊乱27例(58.7%)。42例术后血钠紊乱者中，术后3个月内恢复正常40例；1例持续高钠血症者在术后1.5年恢复正常；另1例持续高钠血症者术后2个月死于肺栓塞。15例儿童病人中7例在围手术期出现癫痫发作，31例成年病人无一例出现癫痫发作。结论颅咽管瘤全切除后血钠紊乱的发生率显著高于术前(P0.)；术后血钠紊乱的类型与年龄、肿瘤复发、肿瘤囊实性和肿瘤位置无关(P0.05)。纠正血钠紊乱是儿童颅咽管瘤病人在围手术期预防癫痫发作的关键。
颅咽管瘤全切除后常导致尿崩症，尿崩的发生率达90%~95%[1-2]；术后因抗利尿激素过度分泌而出现的抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)相对少见[3]。无论尿崩症还是SIADH，均会造成电解质平衡紊乱，其中血钠变化最易引起颅压变化和意识障碍。2年6月~年3月，我科手术切除颅咽管瘤46例，现将手术前后血钠的变化分析如下。
1对象与方法
1.1临床资料男25例，女21例；儿童15例，成人31例。年龄15个月～63岁，平均28岁。复发性颅咽管瘤17例。常见症状：视力下降35例，头痛14例，多饮、多尿11例，多睡、精神差9例，闭经7例，生长发育迟缓7例。肿瘤部位：鞍内-鞍上型24例，鞍上型15例，鞍上-脑室内型6例，鞍内型1例。囊性颅咽管瘤(或囊性为主)26例，实性颅咽管瘤(或实性为主)20例。术后复查头部CT和MRI证实肿瘤全切除41例。
1.2血钠紊乱的情况术前纪录每日24h尿量，术后纪录每小时尿量；分别测尿比重、血浆渗透压、尿渗透压；手术前后测电解质1~2次/d，直至电解质稳定在正常范围。血钠紊乱的诊断标准：高钠血症：血清钠mmol/L；低钠血症：血清钠mmol/L。血钠紊乱分3型：单纯低钠型(术后只出现低钠血症)；单纯高钠型(术后只出现高钠血症)，混合型血钠紊乱(既出现低钠血症又出现高钠血症)。
1.3统计学处理本研究采用SPSS统计软件进行χ2检验。
2结果
2.1手术前后血钠紊乱及尿崩症情况术前血钠紊乱12例(26.1%)，术后血钠紊乱42例(91.3%)；术后血钠紊乱出现率显著高于术前(χ2检验，P0.)。术后血钠紊乱中，单纯低钠型9例(19.6%)，单纯高钠型6例(13.0%)，混合型27例(58.7%)。术后血钠紊乱出现时间：术后24h内出现14例(30.4%)，术后48h内出现20例(43.5%)，术后48h后出现8例(17.4%)。术前已有尿崩症24例(52.2%)，术后出现尿崩症44例(95.7%)，术后尿崩症的出现率显著高于术前(χ2检验，P0.)。随访1.5年，死亡1例。
2.2血钠紊乱类型与相关因素分析(表1)经统计学分析，血钠紊乱的类型与病人年龄、是否初始手术、肿瘤部位、肿瘤的囊实性均无相关性(χ2检验，P0.05)。
2.3血钠紊乱的治疗与恢复术中均禁止输入含钠液体并禁用甘露醇脱水，术后常规输液中不输入含钠液体，仅出现低钠血症后才补充足量氯化钠；发生高钠血症后，及时经胃肠道补充白开水或静滴5%葡萄糖，并用弥凝(DDAVP)或垂体后叶素减少尿量。42例血钠紊乱病人中：术后1周内恢复正常7例，术后2周内恢复正常17例，术后3周内恢复正常7例，术后4周恢复5例，术后3个月恢复正常4例，高钠血症在术后1.5年才恢复正常1例；1例顽固性高钠血症术后2个月死于肺栓塞。
2.4与血钠紊乱相关的并发症主要为癫痫发作和血栓形成。儿童颅咽管瘤病人中7例病儿在治疗过程中出现癫痫发作，而成年病人无一例出现癫痫发作，癫痫发作与病人年龄相关(χ2检验，P0.)。病儿癫痫发作均在血钠快速下降期出现，低钠血症纠正后癫痫发作均得到有效控制，未给予长期预防性抗癫痫治疗，随访12～18个月无癫痫发作。随访期出现血栓形成4例，其中下肢静脉血栓2例，脑梗死1例，肺栓塞1例，均在高钠血症期间出现。
3讨论
颅咽管瘤全切除术后常见的并发症是尿崩症，术后尿崩症出现率显著高于术前[2]。由于尿液中钠的浓度低于血浆，在尿崩期间如果病人饮水量或输液量不足即可导致血液浓缩和高钠血症。Lehrnbecher等[4]提出在颅咽管瘤术后的多尿期只输入无盐液体，目的是避免出现致死性的高钠血症。本组颅咽管瘤病人在术中均不输入含钠液体，并禁用甘露醇脱水；术后常规不输入含钠的液体，仅在出现低钠血症后才补充氯化钠，这样有效地避免了致命性高钠血症的发生。虽然经过上述处理，但本组仍有6例病人出现单纯性高钠型血钠紊乱，治疗十分困难。在6例单纯性高钠型病人中，4例出现血栓形成(下肢静脉血栓2例，脑梗死1例，肺栓塞1例)，其中1例术后2个月死于肺栓塞。持续性的高钠血症对病人的危害极大，根据我们的观察，顽固性高钠血症的病人一般伴有口渴感减弱甚至消失，主动饮水能力差，针对此类病人，常规检查电解质2次/d是非常必要的，根据检查结果及时纠正血钠紊乱。
本组9例病人在尿崩症同时伴有单纯的低钠血症，其机制尚未明确，可能与SIADH有关。低钠血症的出现常伴有尿量减少及每日摄入液体量为正平衡。本组44例病人术后出现尿崩症时使用DDAVP或垂体后叶素治疗，其低钠血症的出现可能与抗利尿药物的使用有关。Shindel等[5]报告使用DDAVP治疗夜间多尿症时会导致严重低钠血症。心房肽(ANP)具有强力排钠活性，是调节血钠代谢的重要激素，低钠血症的出现可能与其有关。Kamoi等[6]测定SIADH和尿崩症病人的血浆ANP浓度，发现尿崩症病人血浆ANP浓度下降，经DDAVP治疗后血浆ANP升高；由此推测ANP升高增加尿钠排出量，并导致低钠血症。漆松涛等[7]在分析颅咽管瘤全切除术后血钠代谢紊乱时认为：低钠血症与SIADH和脑性盐耗综合征(CSW)有关。
相对于成年病人，儿童颅咽管瘤病人在围手术期易出现癫痫发作。癫痫发作与血钠快速下降密切相关，与血钠的绝对值并无直接的因果关系。本组7例病儿在血钠快速下降期均出现癫痫发作，其中1例病儿在24h内血钠从mmol/L降至mmol/L时出现癫痫发作；另1例病儿在血钠从mmol/L快速降至mmol/L时出现癫痫发作，之后血钠曾从正常降至mmol/L，但是下降速度较慢，并未出现癫痫发作。此类癫痫的预防主要在于纠正血钠紊乱。文献报告，低钠血症是癫痫发作的诱因，无论是否存在中枢神经系统疾病，低钠血症均可诱发癫痫发作[8-11]。
颅咽管瘤切除术后血钠紊乱的类型与颅咽管瘤的位置之间的关系尚未明确。陈状等[12]报告颅咽管瘤对第三脑室底侵袭越多，术后血钠紊乱程度越严重，但是血钠紊乱的类型与颅咽管瘤位置之间的关系不明确。本组数据经统计学分析，肿瘤位置与血钠紊乱的类型之间无明显关系，但是不能排除本组样本较小的因素。
首都医院颅咽管瘤专业组石祥恩教授从年开始研究颅咽管瘤的手术治疗。手术切除颅咽管瘤近余例，肿瘤全切除率95％以上，其论文手术切除颅咽管瘤例经验年在欧洲神经外科杂志发表；年，在美国神经外科杂志评价全球7位例以上手术切除颅咽管瘤研究报告中，被认为是手术例数、肿瘤全切除率和手术效果最好的医生。
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