当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 症状表现 > 心电图学系列讲座15
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第十五讲窦房、房内阻滞
（一）窦房阻滞
1、概述
窦房阻滞（sinoatrialblock，SAB）指窦房结激动不能正常地通过窦房连接
区传出到周围的心房组织，使窦房传导时间(Sinoatrialconductiontime,SACT)延长，或使心房及心室发生一次或多次漏搏，甚至窦房结激动完全不能传出。由于窦房阻滞是激动产生后传出受阻或不能传出，所以属于传出性阻滞，而非窦房结功能紊乱。其机制可能是窦房结产生的激动过弱或其周围的心房组织应激性过低所致。窦房阻滞可暂时出现，也可持续存在或反复发作。患者多为无症状，也可有轻度心悸、乏力以及“漏跳”（长间歇），心脏听诊可发现心律不齐、心动过缓、“漏跳”。如果反复发作或长时间的阻滞，连续发生心搏漏跳，而且无逸搏出现，则可出现头晕、晕厥、昏迷，甚至发生阿-斯综合征，因此应引起全科医生的重视。
2.病因发病原因是窦房结病变或迷走神经张力增高。
2.1常见于器质性心脏病，冠心病最常见，也见于高血压性心脏病、风湿性心脏
病、心肌病、先天性心脏病、慢性炎症或缺血所致的窦房结及其周围组织病变等。
2.2窦房结周区的退行性硬化、纤维化、脂肪化或淀粉样变。
2.3也见于高血钾、高碳酸血症、白喉、流感等。
2.4药物(如洋地黄、β受体阻滞剂、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁等)中毒以及大剂
量使用普罗帕酮亦可引起，但多为暂时性的。
2.5迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏者，窦房结功能检查可证实。
2.6少数与遗传有关。
2.7静脉推注硫酸镁、血钾＜2.6mmol/L时也可发生。
2.8如与房室结病变同时存在，称双结病变。
3.分类
由于窦房结发出的激动电位很小，不能通过体表心电图描记，只能用窦房结
电图描记证实，通过体表心电图窦性PP间期的改变可间接了解窦房传导功能。
临床上按阻滞程度分为一、二、三度和高度窦房阻滞。一度窦房阻滞表现
为窦房传导时间延长，三度窦房阻滞表现为窦性P波消失,故两种窦房阻滞在体
表心电图上无表现，无法诊断，而二度窦房阻滞可依据体表心电图确诊。
图1.正常窦房结传导
Figure1.Thenomalconductionofsinusnode.
注：每个窦房结激动都跟随一个窦性P波。
13.1一度窦房阻滞
是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时传导速度减慢，但每个窦性
激动均能传导至心房，引起心房收缩，表现为窦房结至心房间的传导时间延长。由于窦房结的电位太小在体表心电图上不能显示，窦房传导时间也自然不能测量，单纯从体表心电图上无法诊断一度窦房阻滞，只有捕捉到一度窦房阻滞突然消失的瞬间才有可能作出诊断。
(1)一度窦房阻滞与二度窦房阻滞同时存在时，在心电图上有时可以作出诊
断。其特点是在一组无窦性心律不齐的窦性心律后，出现长间歇。它比一个窦性周期长，而比两个窦性周期短(即长间歇小于正常窦性周期的2倍)，以此可推论长间歇前面正常的窦性心律为一度窦房阻滞，无窦性P波的长间歇为二度窦房阻滞。
(2)当发现在长间歇后有次长间歇存在，而次长间歇加长间歇等于窦性周期
的3倍，即可诊断为一度窦房阻滞。依据此点可与窦性停搏、窦性心律不齐、房性期前收缩未下传等鉴别，使一度窦房阻滞的诊断更为可靠。
图2.一度窦房阻滞
Figure2.firstdegreesinoatrialblock.
注：窦房结发出的每个激动都跟随一个窦性P波，但是从窦性冲动到P波的传导时间延长，单从体表心电图不能识别。
23.2二度窦房阻滞
是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时不仅传导速度减慢，而且出现
传导脱落，依据阻滞程度的不同分为二度Ⅰ型窦房阻滞和二度Ⅱ型窦房阻滞。
13.2.1二度Ⅰ型窦房阻滞
又称为文氏型窦房阻滞。表现为窦性激动经窦房连接部位传导至心房的速度
逐渐减慢、传导时间逐渐延长，直至最后一个窦性激动完全不能下传至心房，导致一次窦性P波的脱落，每次脱落后的第一次窦房传导因较长时间的间歇后可恢复至原来的传导速度。体表心电图的诊断有赖于PP间期的文氏变化规律：在一个文氏周期中，PP间期进行性缩短，直至因窦性P波脱落而出现一个长的PP间期；长的PP间期小于短的PP间期的2倍；长间期后的第一个PP间期大于其前的PP间期。
图3.二度Ⅰ型窦房阻滞
Figure3.SeconddegreetypeIsinoatrialblock.
注：窦房结规律地激动，到心房的传导时间逐渐延长，直到一个P波脱落。
23.2.2二度Ⅱ型窦房阻滞
二度窦房阻滞是由于窦房交接区的相对不应期与绝对不应期发生病理性延
长所致，二度Ⅰ型窦房阻滞以前者为主，而二度Ⅱ型窦房阻滞则主要以后者为主，使单个窦性激动不能传入心房。二度Ⅱ型窦房阻滞：有传导比例规整的（即固定的）和传导比例不规整的两种类型。传导比例规整的二度Ⅱ型窦房阻滞如下：
（1）2∶1传导的二度Ⅱ型窦房阻滞：较为少见，心电图上表现为持续的传导
比例规整的每一个窦性P波之后心房漏搏一次（即发生一次窦房阻滞），呈2∶1传导。当心率缓慢（30～40次/min），表现很像窦性心动过缓，如不直接描记窦房结电图，很难将两者区别。当体力活动或注射阿托品后，窦房传导改善可转为1∶1传导，心率会突然增加1倍，则可确诊为二度Ⅱ型2∶1传导的窦房阻滞。
（2）3∶2或4∶3或5∶4等传导比例保持不变的二度Ⅱ型窦房阻滞：即每
隔2次、3次或4次窦性搏动发生一次窦房阻滞。心电图表现为2个、3个或4
个窦性P波后产生一次漏搏，无P-QRS-T波群，这个长间歇恰为短P-P间期的2倍。窦性心搏之间的P-P间期相等。
（3）规整的二度Ⅱ型窦房阻滞的心电图特点：①窦性P波；②规则的P-P间
期中突然出现一个长间期，其间无P-QRS-T波群；③规则的P-P间期与其后的
长间期之间呈固定的比例：如2:1或3:2或4:3或5:4等；④长的P-P间期是
短的P-P间期的整倍数，常见的是2倍。
传导比例不规整的二度Ⅱ型窦房阻滞较多见，心电图表现为在一系列窦性
心律中，突然出现一个无窦性P波的长间歇，长间歇和P-P间期恰为窦性周期
的P-P间期的2倍。其传导比例不固定，可呈2:1、3:2或4:3等。诊断时应注
明其传导比例。
图4.二度Ⅱ型窦房阻滞
Figure4.SeconddegreetypeIIsinoatrialblock.
注：窦房结规律发放激动，偶见窦性激动后无P波跟随。窦性激动到P波传导时间固定。
33.3三度窦房阻滞
又称为完全性窦房阻滞,是指所有的激动都不能传入心房，在体表心电图上
不出现P波，难与窦性静止相区别，也无法做出诊断，只能借助窦房结电图才能
诊断。只有当二度窦房阻滞时，才能依据体表心电图P波出现的规律，推测窦房阻滞的存在。
图5.三度窦房阻滞
Figure5.Thirddegreesinoatrialblock.
注：窦房结规律激动，其后无P波跟随。在体表心电图中，无法鉴别逸搏心律性质。
4、鉴别诊断
14.1窦性停搏与二度窦房阻滞两者均出现长的PP间期，二度窦房阻滞长PP间期与基本窦性心律相比有倍数关系，而窦性停搏无倍数关系。
24.2二度Ⅰ型窦房阻滞与窦性心律不齐二度Ⅰ型窦房阻滞有文氏周期表现且
周而复始；窦性心律不齐时PP间期与呼吸有关呈逐渐缩短又逐渐延长的特点。
34.3窦房阻滞与窦性心动过缓窦房阻滞有时可表现为2:1窦房传导，即每隔一次窦性激动发生一次窦性不下传，表现为心率缓慢（30-40次/分），难与窦性心动过缓区分。如在体力活动或静注阿托品后，窦房传导功能改善，心率突然加倍，则可确定为二度Ⅱ型窦房阻滞。
4.4三度窦房阻滞与窦室传导高血钾时心房肌麻痹，可发生窦室传导，窦房
结发出的激动直接通过结间束传导至房室交界处而不激动心房，心电图上无P
波，QRS波群多宽大畸形，常伴T波高尖，临床上可有导致高血钾疾病存在。而
三度窦房阻滞可有房性逸搏心律，交界性心律为基本心律，QRS波呈室上性。
54.5二度Ⅱ型窦房阻滞与窦性期前收缩二联律窦性期前收缩二联律时长PP间期不是短PP间期的2倍，呈等周期代偿。而3：2的窦房阻滞二度Ⅱ型长间歇的PP间期恰为窦性PP间期的2倍。
.5.治疗
5.1主要治疗原发病。
5.2对暂时出现又无症状者可动态观察，结合具体情况处理。
5.3对频发、反复、持续发作或症状明显者可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物
治疗。
5.4对发生晕厥、阿-斯综合征且药物治疗无效者，应及时安装人工心脏起搏器。
6.预防
6.1治疗原发病、及时控制和消除诱因是预防本病发生的关键。
6.2合理使用洋地黄、奎尼丁等抗心律失常药物。
6.3饮食、起居规律，保持心情舒畅、做有氧体育锻炼。
（二）房内阻滞
1.概述：
正常的窦性激动自右房沿着三条结间束下传至房室结，同时也沿着上房间束
(Bachmann束)传向左房，当结间束和(或)房间束发生传导延缓或中断时称为房内阻滞。房间束受损是房内阻滞的病理基础。
2.病因多见于风心病、先心病、冠心病等器质性心脏病患者。其发生机制是由
于心房内压力增高、心房扩大、心房肌缺血、传导系统纤维化以及电解质紊乱等引起。
3.分类
房内阻滞按阻滞程度可分为完全性和不完全性，按房内阻滞时间分为持续性
和间歇性房内阻滞，按阻滞部位分为左房阻滞和右房阻滞。目前较明确的房内阻滞有四种类型：①不完全性房内阻滞；②完全性房内阻滞(心房分离、心房脱节)；
③窦-室传导；④弥漫性完全性房内阻滞。
3.1.不完全性房内阻滞((见图1)
3.1.1定义：激动在左、右房内发生传导延缓。
3.1.2分类：分为持续性不完全性左、右房内阻滞和间歇性不完全性左、右房内
阻滞。
3.1.3发病机制
①①持续性滞不完全性左、右房内阻滞当延迟发生在左心房时称左房阻滞，亦称Bachmann束阻滞，主要由于房间束断裂、变性或纤维化所致，此时需要做超声心动图检查排除左心房肥大后才能作出诊断。当延迟发生在右心房时称右房阻滞，右房除极时间延长，与后继的左心房除极波重叠，此时做超声心动图检查，排除右心房扩大后方可诊断。
②②滞间歇性不完全性左、右房内阻滞多合并器质性心脏病，如冠心病、心肌病、风心病等。发生率低于持续性不完全性房内阻滞。老年人发病可能与心脏传导组织的退行性变有关，部分病例可由间歇性变为持续性房内阻滞。
3.4诊断条件：①P波增宽，时限≥0.12秒，双峰间距＞0.04秒，为持续性不完
全性左房阻滞；②P波振幅≥0.25毫伏，为持续性不完全性右房阻滞；③规律的
P-P间期出现间歇性的P波电压或时限的变化，为间歇性不完全性房内阻滞。
23.2完全性房内阻滞
13.2.1定义
在窦性或异位心律的情况下还存在一个局限性异位房性心律，且这个心律不能
下传心室。
23.2.2分类：①缓慢的异位心房节律型；②心房颤动型；③心房扑动型；④房性心动过速型。
33.2.3发病机制
可能是某一局限性心房肌周围病变，形成一双向性完全性传导阻滞圈，在阻
滞圈内为房性异位节律。由于阻滞圈存在传入阻滞，致使窦性或其它房内激动不能侵入，而圈内的房性异位节律点按其固有频率发放激动，因存在传出阻滞，此激动也不能传出圈外，形成了阻滞圈内外两个互不影响的节奏点。根据阻滞圈外的基本心律是窦性或房性而又可分为两型：①窦性伴孤立的房性异位心律，如心房扑动，心房颤动，房性心动过速等；②房性异位心律伴孤立的心房扑动，心房颤动，房性心动过速等。
43.2.4诊断条件
出现两种形态且频率不相同的P波，一组P波后继有QRS波群（多为窦性P
波），另一组P波后无QRS波群（多为异位的房性波）。
33.3窦--室传导和弥漫性完全性房内阻滞
13.3.1定义
①窦-室传导心房肌由于广泛性电麻痹失去兴奋性，传导性，而窦房结，结间
束及房室传导系统仍具有兴奋性和传导性，窦性激动可沿正常的结间束，房室传导束下传至心室。
②弥漫性完全性房内阻滞心房内的所有传导束以及心房肌全部丧失兴奋性和传
导性。
3.3.2发病机制
二者都可由高血钾引起，前者为广泛性心房肌电麻痹，而窦房结，结间束等
传导系统仍具有兴奋性和传导性，后者为心房内的传导束以及心房肌全部丧失兴奋性和传导性，可出现窦性停搏，头晕或晕厥，甚至发生阿-斯综合征、猝死。
3.3.3诊断条件
①窦-室传导P波消失，QRS波宽大畸形，酷似室性逸搏心律或加速的室性逸
搏心律，也可酷似交界性心律伴室内阻滞，T波呈顶部高尖、基底部狭窄的“帐
篷样”改变为高血钾表现，如果血钾继续升高，则QRS波越来越宽大畸形，T
波变低钝，继续加重则形成极缓慢、类似心室扑动或心室颤动样波形。
②弥漫性完全性房内阻滞无窦性P波，也无异位房性节律(无房性P波，心房
扑动或心房颤动波)，体表心电图无法与持久性窦性停搏，三度窦房阻滞鉴别。
图6不完全性房内阻滞
Figure6.In鑻厷鍘傚鐤楁晥濂界殑鐧界櫆椋庡尰闄?
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