肝性脑病鉴别诊断与管理

接上篇：肝性脑病：临床特征及实验室检查

上篇文章中我们简单介绍了肝性脑病的临床特征及实验室检查，现在我们一起了解肝性脑病的鉴别诊断与管理。

肝性脑病的鉴别诊断

针对肝硬化患者，很难将肝性脑病与其他改变精神状态的急性和慢性原因区分开来。进行额外的的神经学检查应基于患者的心理障碍严重程度、局部神经受累。严重肝性脑病患者在接受乳果糖治疗后，应该可以观察到稳定的改善。

脑病的鉴别诊断如下:

▲颅内占位病变，如硬膜下血肿、颅内出血、脑卒中、肿瘤和脓肿

▲感染，如脑膜炎、脑炎和颅内脓肿

▲代谢性脑病，如低血糖、电解质紊乱、缺氧、高碳酸血症和尿毒症

▲其他原因引起的高氨血症，如输尿管乙状结肠吻合术和遗传性尿素循环障碍

▲酒精中毒性脑病，如急性酒精中毒、酒精戒断和Wernicke脑病

▲药物中毒性脑病，如镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药和水杨酸盐

▲器质性脑综合征

▲癫痫性脑病

肝性脑病的管理

一般管理建议包括以下几个方面：

◆排除精神功能改变的非肝脏原因。

◆针对精神功能受损的肝硬化患者的入院初步评估，考虑检查动脉血氨水平。

◆避免使用抑制中枢神经系统功能的药物，尤其是苯二氮?类药物。严重躁动和肝性脑病的患者色可以使用氟哌啶醇作为镇静药。管理合并酒精戒断和肝性脑病的患者更具有挑战性。

◆严重肝性脑病（如，3级或4级）的患者应接受预防性气管插管。最好是在重症监护病房里加以管理。

饮食

限制/调整食物蛋白质的摄入：一直以来，医生建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可降低肠道氨的产出。但一项小型随机试验表明，正常蛋白饮食是安全的，而蛋白质营养不良可能导致肌无力，进而导致病情的恶化。因此，国际肝病与氮代谢学会推荐每天分散摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。

乳果糖

乳果糖是一种非吸收性双糖，在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。乳果糖口服初始剂量为30mL，每日两次。应告知患者，出现腹泻、腹部绞痛或胀气应减少乳果糖剂量。

使用乳果糖必须警惕，过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。

利福昔明

利福昔明是一种源自利福霉素的半合成抗生素。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于一项设计精良的随机对照试验的证据推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。针对服用乳果糖尚存在再次发作的肝性脑病患者，NICE与EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。目前尚没有关于利福昔明单独治疗的证据。

L-鸟氨酸L-天门冬氨酸（Lola）

LOLA是一种稳定的氨基酸盐。鸟氨酸促进尿素循环，降低氨的含量。L-鸟氨酸和L-天门冬氨酸可以增加谷氨酸水平。氨随后用于谷氨酸转化为谷氨酰胺过程中。一些欧洲试验发现，LOLA可有效治疗肝性脑病。

左旋肉碱

几项小型研究表明，左旋肉碱可以改善肝硬化患者的肝性脑病症状。然而，该药物是通过改善血氨水平，亦或是通过降低大脑氨的吸收而起作用，仍不清楚。

编译自：HepaticEncephalopathy：DifferentialDiagnosisforHepaticEncephalopathyandManagementofHepaticEncephalopathy.Medscape.

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