全军会病例姚合斌发作性乏力低钾血症

安徽白癜风QQ交流群 http://liangssw.com/bozhu/12376.html

编者按

临床实践中，医院检查结果不一致的情况，也可能遇到临床症状与检查结果不一致的情况。这时，临床医生需保持头脑清醒，探寻可能原因，从而实现正确的诊断和治疗。在第二十次全军内分泌代谢病学术大会上，中国医院姚合斌教授结合一例周期性库欣综合征病例，就上述情况下如何寻根求源实现正确诊疗提供了重要思路。

姚合斌中国医院

病例概述

患者，男性，53岁。因“间断面部色素沉着伴双下肢麻木5年余”于年8月入院。

患者年出现双下肢麻木及颜面部色素沉着，未重视；年1月出现颜面部、双眼睑、双手及双下肢水肿；3医院住院治疗。当时化验检查血钾2.83mmol/L，尿钾47.17mmol/24h（低血钾条件下），空腹血糖7.4mmol/L，餐后2小时血糖15.66mmol/L，立醛固酮与肾素比值（ARR）为14.18。促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇升高，根据患者低钾血症、糖尿病和皮质醇增多症，提示患者存在库欣综合征。给予补钾和降糖治疗，但因故未进一步检查。当年5月，患者再次出现双下肢麻木，8月住院发现血压/90mmHg、空腹血糖7.5mmol/L、血钾3.0mmol/L，尿钾63.2mmol/24h；血气分析见pH7.51，剩余碱6.1mmol/L；ARR20.98。垂体及肾上腺MRI检查未见异常，CT检查可见双肾上腺增厚考虑增生。因患者顾虑无法明确原因，遂给予酮康唑、氯化钾、氨苯蝶啶治疗，并予苯磺酸氨氯地平降压治疗。后来，患者服用酮康唑后出现脱皮不适遂停药，停药20天后于年4月来我院就诊。

入院检查可见，患者存在低钾血症、高血压、颜面部色素沉着及糖尿病。复查ARR5.17，ACTH、皮质醇正常水平且能够被小剂量地塞米松抑制，检查结果提示并不存在库欣综合征。上述检查与外院检查结果相矛盾。因此，我们开始深思其可能原因到底是因病情波动性或周期性所致，还是由检验误差或错误所致？

本应继续探究其原因，但患者因病情减轻要求回去观察，其间一般情况良好，患者未再复查。年4月曾因再次出现四肢麻木、乏力伴脱发被诊断为甲亢，经甲硫咪唑治疗症状缓解，血钾正常。年4月上述症状加重，面部肤色变黑，血压再次升高，医院检查甲功正常，血钾降低，经间断补钾、降压治疗后症状虽偶有好转，但整体无改善。

年8月于我院就诊，患者存在低血钾及高尿钾、ACTH及皮质醇升高等ACTH依赖的库欣综合征的表现。为确定该患者的库欣综合征属于库欣病还是异位ACTH综合征，进一步行垂体MRI和岩下窦静脉取血检查。结果发现，患者存在垂体腺瘤并证实ACTH来源于垂体。遂在全麻下行内镜经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术。术后ACTH和皮质醇显著下降，ACTH为术前的1/3，而皮质醇则下降至术前的1/10，不成比例，但术后病理标本送检在瘤体内和瘤体外的垂体组织ACTH染色为阴性，而术后ACTH、皮质醇均下降，病情缓解，遂开始反思ACTH到底来自哪里？

这是否由于疾病病情呈周期性休眠、手术未切到病变ACTH细胞还是染色错误所致？遂进行ACTH二次染色，结果仍为阴性。但因病理检查结果与患者临床表现不一致，与病理科沟通、讨论后，决定另行购买试剂再次进行免疫组化染色，发现垂体瘤组织和瘤外组织细胞ACTH染色呈现强阳性，明确是致病的ACTH来源于垂体瘤和瘤外增生组织，符合周期性库欣综合征的诊断。由于该病是由于下丘脑功能紊乱所致，手术无法完全治愈，术后需要长期监测，以期尽早发现复发迹象。

周期性库欣综合征简介

周期性库欣综合征患者皮质醇呈周期性分泌，缓解期可持续1~2个月至数年；缓解期皮质醇水平可正常、降低或升高，临床症状可消失或持续存在。指南推荐采用24小时尿游离皮质醇及唾液皮质醇浓度作为筛查手段。周期性库欣综合征的诊断应符合以下3点：①至少1次发作时能达到库欣综合征诊断标准；②实验室检查明确皮质醇水平呈周期性波动且至少观察到3个波峰和2个波谷（波峰时皮质醇水平应超过正常值高限）；③排除其他病因（如假性库欣综合征、医源性库欣综合征等）。

心得体会1疾病的表现可以起伏，甚至间歇性特征

回顾该病例可见，其存在间歇性低钾血症、高血压、糖尿病及双下肢麻木和面部色素沉着、血清皮质醇增多，库欣综合征表现时而存在，时而缓解。检查、检验指标会随着这些间歇性发作表现出不同的结果，而且不同时期、医院的检查结果甚至可能相反，医生可能会基于这些不同阶段、医院的结果做出不同的判断和诊断。

2慎重对待不一致的检查结果和同行判断

由于上述疾病表现的发作性特征，不同的疾病时期会呈现不同的检查结果、同行会根据当期的表现给出不同的判断，表现出前后诊断不一致的情况。此时患者及家人会因为缺乏对疾病间歇性发作的了解，可能非常焦躁不安，对医生的诊断提出各种各样的怀疑，甚至严重不信任，如果后来接诊的医生言语上不谨慎、不注意，就可医院和医生造成伤害，甚至纠纷。因此，医生医院和同行的诊断，不要为显示自己高明而否定其他人的诊断，要认识到疾病表现的间歇性和不连续性，多找找疾病方面的因素。

3临床表现与辅助检查结果不相符时，要多与辅助科室沟通讨论，善于用图表说服

本例在岩下窦静脉取血确定ACTH来源于垂体，且垂体手术后ACTH、皮质醇显著下降，临床症状缓解，这些证据支持疾病来源于垂体病理检查结果却报告手术切除病理组织ACTH阴性，二者呈现出矛盾。解决这些矛盾，才能明确疾病诊断。根据病情分析，发现有病情呈周期性休眠、手术未切到病变或ACTH细胞染色错误所致三种可能性造成上述矛盾。经与病理科沟通协调先后3次、在更换试剂后终于获得与临床一致的结果，明确是垂体ACTH瘤合并ACTH细胞增生引起的周期性库欣综合征。最终圆满解释了患者的临床波动性的变化，也对患者提出需要长期随访并注意复发迹象。

4尽可能使用金标准诊断

本例发生了很多波折但最后能够获得满意结果，就是用岩下窦静脉取血测定ACTH鉴别是库欣病还是异位ACTH综合征，确定ACTH来源于垂体，判断并确定临床与病理的不一致性，才能在与病理科的沟通中说服他们重新染色。因此，临床工作中，应当尽可能应用金标准诊断疾病。

总之，从该病例的诊疗过程来看，临床实践中医院结果出现不相符情况时，不要轻易否定别人的检查结果和结论，应当考虑疾病的波动性，注意长期随访观察。当临床表现与检查结果不一致时，与辅助科室一定要加强沟通，协商解决矛盾。切不能盲目自信、轻易武断否定别人的结果和诊断。