当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 症状表现 > 医学研究前沿信息报道2016年8月
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1.不可思议：膜性肾病受PM2.5影响
近日美国肾脏病协会杂志（JASN）在线发表了我国医院侯凡凡院士团队开展的一项全国范围内肾脏病理类型转变与空气污染的流行病学调查结果，其范围涵盖我国个城市，家医院，总人数多达人，时间跨度从至年。该研究回顾性分析了近11年以来肾小球疾病类型变化情况，IgA肾病仍然是肾活检及肾小球疾病的最常见的病理类型（28.1%），而排在其次的已经变为膜性肾病（23.4%），经过统计校正后发现，膜性肾病在近11年内正以每年13%的速度增长，速度之快，已经有超过IgA肾病的趋势。在对各省份的膜性肾病研究分析发现：膜性肾病在北方地区的发病频率更高，特别是河北省。总所周知，河北省目前是我国空气污染最严重的省份之一，于是研究者提出假设，是否长期空气污染暴露，与膜性肾病的增加有一定关系，随后研究者通过近年公布的全国范围的3年平均PM2.5分布情况，以及近3年的全国空气质量指数等空气污染指标中发现：在校正了年龄、性别、地域以及临床相关因素后，更多的PM2.5暴露与发生膜性肾病的风险相关，而此种关系是呈非线性的，在PM2.5＞70ug/m3的地区，PM2.5每增加10ug/m3，发生膜性肾病的风险就将增加14%。
图1为我国10年来PM2.5的分布图及mn分布图
此项研究，提供了长期空气污染（PM2.5）暴露与增加膜性肾病风险的相关证据，与此同时，研究者也指出，这仅仅是我们认识空气污染与膜性肾病关系的开始，日后需要更多的动物实验以及前瞻性研究对这一领域进行深入的探索。远离肾病，以后要从保护环境开始了！（作者：ojoj；来源：丁香园）
2.广泛期小细胞癌伊匹单抗免疫治疗
小细胞肺癌（SCLC）患者约占肺癌患者总数的15%～20%。尽管大部分SCLC患者在治疗起初对化疗有反应，但是患者的总体预后仍很差，广泛期SCLC患者的中位数生存期仅为9.5月。除了放疗+化疗，目前小细胞肺癌仍无更佳的治疗方案。为了评估伊匹单抗+常规一线化疗对广泛期SCLC患者的安全性和有效性，英国南安普敦大学ArriolaE团队开展了一项临床研究，结果于年6月10日在线发表于JThoracOncol.杂志。无化疗史的广泛期SCLC癌患者接受6周期卡铂+依托泊苷治疗。患者在3～6周期的第1天以及每12周接受10mg/kg伊匹单抗治疗。治疗反应评估主要参照实体瘤疗效评价标准（RECISTv1.0）和免疫相关反应评价标准（irRC）。主要终点是RECISTv1.0体系下的1年无进展生存（PFS）。次要终点是irRC体系下的PFS、总生存（OS）。共有42例小细胞肺癌患者纳入研究，其中39例患者可用于安全性评估、38例患者可用于有效性评估。在联合治疗1年后，15.8%小细胞肺癌患者（6/38例）存活且无进展（参照RECIST体系）。患者的中位数PFS为6.9月，中位数irPFS为7.3月，中位数OS为17.0月。对可用于治疗反应评估的小细胞肺癌患者来说，72.4%患者（21/29例）产生RECIST客观反应，84.8%患者（28/33例）获得irRC客观反应。所有患者均出现了至少一个不良事件；89.7%患者（35/39例）出现至少一个毒性≥3级以上不良事件；69.2%患者（27/39例）不良事件与伊匹单抗治疗相关。5例死亡与伊匹单抗治疗相关。基线时自身抗体阳性和疗效及严重神经毒性相关。综上所述，部分广泛期SCLC患者在伊匹单抗联合卡铂+依托泊苷治疗中获益。自身抗体分析与患者的治疗获益和毒性相关，因此仍需进一步研究。（作者：rio；来源：丁香园）
3.组织学证实糖尿病肾病患病率比预期高
糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的主要原因之一。约有10%~30%的糖尿病患者患有糖尿病肾病。在糖尿病患者中，糖肾患病率根据不同糖尿病类型、糖尿病病程长短及患者的种族不同而有所差异。1型糖尿病患者在发病10年后出现糖尿病肾病。2型糖尿病患者中，糖肾的出现时间存在很大差异。通常认为糖尿病肾病的发生以微量白蛋白尿为特征。根据微量白蛋白尿或蛋白尿诊断的糖尿病肾病患病率，1型糖尿病患者中约在5%~20%之间，而在2型糖尿病肾病中约为25%~35%。只有在临床表现不能完全确定但怀疑糖尿病肾病时，才会考虑肾活检。因此，糖尿病肾病患者的肾脏病理改变数据相对较少，极少研究通过肾活检确诊糖尿病肾病。来自荷兰莱顿大学Klessens医生等进行了一项利用糖尿病病人尸检结果探讨糖尿病患者中糖尿病肾病患病率的研究，该结果发表在年的Kidneyinternational杂志上。这个尸检研究纳入患有1型或2型糖尿病的患者，回顾性地观察组织学上证实为糖尿病肾病的患病率。同时分析不同临床指标下，各种病理类型的分布情况。研究共收集名糖尿病患者的尸检肾脏组织和临床数据。/例有糖尿病肾病的病理组织学改变。20/例有糖尿病肾病组织学改变，但在其有生之年无糖尿病肾病的临床表现。在临床出现微量白蛋白尿前，糖尿病肾病的肾脏病理表现如何仍研究较少。早在年，Mauer等报道肾小球基底膜增厚和系膜改变是糖尿病肾病的早起表现。最近一项研究提示，在1型糖尿病伴正常白蛋白尿患者中，增厚的肾小球基底膜是糖尿病肾病进展的独立预测因子。有蛋白尿的患者往往存在肾小球结节性硬化。糖尿病肾病的组织病理学分型早在年发布。最近的研究提示肾小球和间质改变的严重程度与糖尿病肾病患者的肾脏结局密切相关。本研究结果提示，肾小球及间质改变与肾功能相关，但与蛋白尿无相关关系。漏诊的糖尿病肾病涵盖几乎所有病理类型，除了硬化性改变。
图1为临床漏诊的糖尿病肾病病例(a)II期糖尿病肾病(b)肾小囊滴状病变(箭头所指)(c)III期糖尿病肾病(箭头所指结节性硬化)
总结来说，组织学证实的糖尿病肾病患病率比既往预期的高。临床上未被诊断但组织学上证实的糖尿病肾病的病例不在少数。提示糖尿病肾病的病理改变可能早在临床症状出现时已经存在。在未出现临床症状时早期识别并诊断糖尿病肾病的临床获益需要进一步研究。早期诊断糖尿病肾病可以让医生尽早给患者提供针对性的治疗措施，延缓疾病进展，最终预防终末期肾病的发生。开发相关诊断工具，用于准确识别这部分临床未出现症状但已有病理改变的糖尿病肾病患者。未来的研究应探讨在糖尿病肾病早期开始干预是否影响糖尿病患者的肾脏损害进程。（作者：苏国彬；来源：丁香园）
4.早期使用β受体阻滞剂不减少应激性心肌病急性期死亡
应激性心肌病（TC）是一种可逆性左心功能障碍综合征，其院内死亡率为2.5%～8.4%，主要死于急性期，度过急性期的患者左心功能往往在数天或数周内恢复，因此，制定应激性心肌病急性期最佳治疗方案至关重要。研究表明，儿茶酚胺介导的机制可能参与应激性心肌病病理生理过程，因此，β受体阻滞剂或可治疗应激性心肌病。然而，目前关于早期使用β受体阻滞剂对应激性心肌病的预后影响尚存在争议。为此，来自东京大学的Isogai博士等进行了一项回顾性队列研究，旨在研究早期使用β受体阻滞剂对应激性心肌病急性期院内死亡率的影响。研究发现，早期使用β受体阻滞剂不影响应激性心肌病患者院内死亡率。研究结果发表在Heart杂志上。研究最终纳入名应激性心肌病患者，并将这部分患者分为两组：入院第1天或第2天即开始服用β受体阻滞剂组和住院期间未服用β受体阻滞剂组（对照组）。研究主要终点为30天院内死亡率（定义为住院30天内院内死亡），次要终点为15天院内死亡率和院内总死亡率。研究结果表明，早期服用β受体阻滞剂组和对照组30天院内死亡率分别为2.4%和2.0%，15天院内死亡率均为1.7%，总死亡率分别为3.1%和2.8%，均无明显差异。研究得出，早期使用β受体阻滞剂不减少应激性心肌病急性期死亡率。目前尚无证据支持应激性心肌病急性期处理中需常规使用β受体阻滞剂。（作者：iang；来源：丁香园）
5.宫颈癌分期：经阴三维超声堪比MRI
宫颈癌是发生率第二高的妇科肿瘤，也是导致女性患者死亡的重要原因，尤以不发达国家明显。宫颈癌的治疗方式及预后与其分期密切相关，传统的宫颈癌临床分期是妇科肿瘤医师通过盆腔检查并依据国际妇产科联合会标准划分的。为评估在宫颈癌的分期中，临床检查、二维超声、三维超声和MRI间的一致性，来自西班牙的Alcázar博士等进行了一项前瞻性研究，文章发表在年第5期JUltrasoundMed杂志上。研究共纳入了40名女性患者。纳入标准包括：（1）成年女性，阴道镜组织切片已确诊为宫颈癌；（2）治疗前行经阴超声检查；（3）治疗前行盆腔MRI检查；（4）在作者所在机构行手术及放化疗治疗。治疗前未行经阴三维超声或MRI检查者被排除。所有患者均由妇科肿瘤医师检查，根据传统标准进行宫颈癌临床分期，并确定治疗方法，以此获得的临床数据用于随后统计分析。经阴超声检查则由经验丰富的妇科超声医师执行，患者膀胱部分充盈，采用膀胱截石位进行检查，探头尖端与包裹探头的鞘层顶部有耦合剂，并以此为声窗来观察外生型肿瘤和阴道穹隆（图1）。
图1经阴二维超声于纵切面上显示宫颈后唇一个小的低回声肿块（橙色箭头），未侵及阴道后穹隆（蓝色箭头）
肿瘤回声不均匀，其边界根据全部或部分受侵犯使宫颈显示清晰或不清晰。病变可分为内生型、外生型和混合型。为避免检查者自身导致的误差，常采用横切面观察到完整的宫颈组织，并评估宫颈周围情况。如果该组织有破坏，则怀疑宫旁组织受到侵犯（图2和图3）。
图2经阴二维超声于横切面上显示肿瘤沿着右侧宫旁组织生长（蓝色箭头）
图3经阴二维超声于横切面显示一个巨大肿瘤（低回声病变），侵及大部分宫颈，然而，肿块边界（红色箭头）未侵及宫颈浆膜层（蓝色箭头）三维超声分析是用专用软件，采用超声断层现象结合容积对比成像技术来完成。同样，当宫颈周围有组织破坏时怀疑有宫旁组织浸润（图4）。膀胱和直肠受侵犯情况则在纵切面观察，当肿瘤向前蔓延侵及膀胱或向后蔓延侵及直肠时，膀胱或直肠与宫颈间的组织结构将出现破损。
图4三维超声断层现象结合容积对比成像技术显示肿瘤（高回声病灶）沿右前侧宫旁生长（蓝色箭头），A表示前方，L表示左侧，P表示后方，R表示右侧
所有的MRI检查均在二维超声后，治疗前1周内进行。可根据肿瘤与周围组织的关系以及远处转移来进行分期（图5）。
图5T2加权图像轴位扫描显示肿瘤主要位于宫颈前唇，侵及左侧宫颈基质，如图所示低信号环，蔓延至左侧宫旁组织（黄色箭头），右侧宫颈，并可见宫颈基质有一缺损（蓝色箭头）
研究结果显示，40名患者中，11名为早期（ⅠA和ⅠB期），主要行外科手术治疗；29名为进展期（ⅠB2-ⅣB），主要行放化疗治疗法。肿瘤中，31例为鳞癌，9例为腺癌；15例肿瘤为外生型，20例为内生型，5例为混合型。采用统计学方法，κ值与95%的可信区间和百分比进行一致性的综合评估，评估标准为：当其他数值一定时，κ≤0.20时，表明一致性较差；0.21≤κ≤0.40时，表明一致性差；0.41≤κ≤0.60时，表明一致性尚可；0.61≤κ≤0.80时，表明一致性较好；0.81≤κ≤1.00时，表明一致性好。对于肿瘤大小的估计，MRI和临床盆腔检查、二维超声、三维超声均具有显著相关性。对于宫旁组织浸润，MRI与盆腔检查间一致性差，与二维超声间的一致性尚可，与三维超声间的一致性好。对于膀胱受侵犯，MRI与骨盆检查间一致性尚可，与二维超声间的一致性尚可，与三维超声间的一致性好。由于样本太少，直肠间的一致性没有估计。作者认为，由于各种限制因素，此次研究存在一些问题。然而，就观察到的而言，当由有经验的检查员来执行这项检查，宫颈癌患者的宫旁组织浸润以及膀胱受侵犯的情况，三维超声和MRI显示了较好的一致性。作者认为，此次研究为以后打下了基础，当条件允许时，可选取大样本来证实本文所述。（作者：张瑶；来源：丁香园）
6.Nature：继电离辐射后肥胖成甲状腺癌又一可变诱发因素
在过去的几十年中，甲状腺癌的发病率逐年升高。这一现象的产生主要有两个原因，一方面：影像学诊断技术及细针穿刺活检技术的广泛应用，使得更多亚临床甲状腺癌更为及时得以确诊；另一方面：愈来愈多环境因素诱发甲状腺癌。针对这一现象，来自美国国家癌症研究所的Cari教授等人做了深入研究及总结，对产生这一现象的可能原因进行了详细阐述，并将研究成果以文章形式于年7月15日在线发表于NATUREREVIEWS。甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，占所有诊断肿瘤的2.1%，且其中约有77%甲状腺癌发生于女性。近90%的甲状腺癌通常发生于摄取碘较多的甲状腺滤泡细胞。组织学分类来讲，最常见的是乳头状甲状腺癌（PTC），其次是滤泡性甲状腺癌。诊断的广泛普及随着超声检查和细针穿刺活检技术的广泛应用，以及CT、MRI和PET在甲状腺癌诊断中的普及，使的越来越多体积较小的甲状腺癌在早期得到确诊。据统计，由于上述各种诊断技术的广泛应用，PTC的发病增加约50%，且对于直径≤1cm的甲状腺癌的诊断率明显提高。人口与环境危险因素在诱发甲状腺癌的众多危险因素中，绝大多数属于不可变因素，如：年龄、性别、民族、种族以及甲状腺癌的家族史等。其中，女性甲状腺癌的发病率是男性的近3-4倍。各个国家其发病率也不尽相同。确诊为甲状腺癌时的平均年龄较其它癌症的患病年龄更年轻，就美国而言，甲状腺癌确诊的平均年龄为女性49周岁，男性54周岁。此外，一直以来童年期及青春期长期暴露于电离辐射被认为是唯一可变的诱发甲状腺癌的可变危险因素，特别是对PTC的影响更大。但近年来，大量研究表明还有其他可变危险因素可诱发甲状腺癌。首先，有研究结果证据显示：体重超重（25-29kg/m2）以及肥胖（≥30kg/m2）与肿瘤的发生存在高度正相关性。这就为肥胖是诱发甲状腺癌的危险因素提供了有力证据。此外，大量实验室研究揭示了肥胖促进甲状腺癌发生的可能机制是多种因素相互独立又存在协同效应的结果，这些因素包括：胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子1、脂肪因子（如：瘦素）、雌激素以及促甲状腺激素（TSH）等。其次，另一项与甲状腺癌相关的可变危险因素为吸烟。相反，吸烟会减少甲状腺癌的发生。其可能机制为：吸烟或可降低机体TSH、T3、T4水平，减少血清甲状腺自身抗体，增加Graves病的发生并降低雌激素水平。Cari教授等人就甲状腺癌发病率的改变要点总结如下：1.在过去的几十年中，全世界很多国家甲状腺癌的发病率均有所升高，其中PTC占绝大多数。2.由于检测及诊断技术的广泛普及，使得部分体积小且无痛的甲状腺癌得到早期确诊，这是甲状腺癌发病率升高的原因之一。3.流行病学研究结果表明：相当比例（美国40%）的甲状腺癌归因于环境因素，如：肥胖和吸烟。（作者：zhangyao；来源：丁香园）
7.镜像治疗可改善卒中后复合性区域性疼痛综合征
复合性区域性疼痛综合征（CRPS）为神经性疼痛，可累及1个或以上的肢体，临床表现包括局部疼痛、触觉诱发疼痛和痛觉过敏、肿胀、皮肤温度及颜色改变，关节活动度受限及运动障碍。I型CRPS无特定神经受损，2型CRPS常合并神经损伤。
I型CRPS是卒中后常见的并发症，因功能损伤和疼痛严重而影响日常生活。因其为中枢神经性疼痛综合征，故外周治疗效果有限。
镜像治疗是近年来兴起的康复治疗方法。治疗时，将患肢放在镜子后面，垂直于矢状面。由于和健侧肢体重叠，视觉上感觉患肢获得了正常功能。镜像治疗的神经生理学效应是基于运动图像和运动执行的神经网络，尤其是运动前区、顶叶、基底节区和小脑。镜像治疗同时可以改善脑内神经元的可塑性，对运动皮质和感觉皮质产生中枢效应。此外，镜像治疗简单、价格低、以患者为中心。
为明确在传统卒中康复治疗的基础上联合镜像治疗能否改善运动功能及I型CRPS相关症状，来自土耳其医院物理医学与康复部门的SecilPervaneVural等设计了单盲随机对照研究，并将研究结果发表在ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation年4月的期刊上。
研究共纳入了30例首次卒中患者，均存在CRPS。随机分为镜像治疗组及对照组，每组各15例。两组均接受传统卒中康复，持续4周，每周5天，每天2-4小时，内容包括神经发育促进技术、作业治疗、运动治疗，需要时进行言语治疗。镜像治疗组每天接受额外的30分钟镜像治疗。双手放置如图1所示。患者的健侧进行各种活动，包括肘、腕、手指的屈伸、前臂旋前旋后、手指的内收、外展及反转。要求患者持续看镜子并想象是患手在运动。
图1镜像治疗
所有患者在治疗开始前及4周治疗结束后进行运动、痉挛及疼痛的评定。上肢和手的运动功能评定采用Brunnstrom分级，Fugl-Meyer评分（FMA）中的腕和手部分，以及FIM的运动部分，痉挛评定采用改良Ashworth分级（MAS），疼痛评定采用目测类比法（VAS）。
结果发现，4周康复治疗后，两组FIM运动得分和VAS均较治疗前改善，镜像组较对照组改善更明显。镜像组Brunnstrom分级及FMA得分均有改善，而两组MAS均无明显变化。
本研究表明，合并I型复合性区域性疼痛综合征的卒中患者，在传统康复的基础上添加镜像治疗可以更显著的改善上肢的运动功能和疼痛。
（来源：丁香园）
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