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腰椎术后疼痛综合征的诊疗
1背景：
腰椎术后疼痛综合征（FBSS）是指一次或多次腰、骶椎手术后腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状仍然存在或者消失一段时间后又复发的疾病，发病率在10％-40％左右。FBSS的病因比较复杂，很难简单以“手术失败”来解释，生物、心理、社会因素均会对其发生和发展产生影响，明确病因对于治疗方法的选择和治疗效果有重要意义。
FBSS的发生与手术适应症的把握、病例的选择、手术方式，操作技术，精神因素都有一定关系。对患者的不当评估，影像图像不佳，诊断流程不完善，对评估结果的理解错误，有时小关节的炎症、椎管的狭窄、骨质疏松性压缩骨折、脊椎滑脱、椎间盘膨出甚至突出的影像所见不一定是症状的原因。
手术相关的因素有:术前仅诊断出腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症，而遗漏其他诊断，椎间盘病变节段、受累神经根诊断错误。术中定位不准，椎间盘碎片未完全去除，合并侧椎管未解除，侧隐窝探查减压不充分，黄韧带增生骨化，关节突内聚增生造成的狭窄未彻底切除，椎管狭窄减压范围不足。只做固定不做融合、椎间融合器位置不佳。腰椎手术固定节段过长，改变了L4～S1矢状位角度，椎弓根置钉技术不熟练等。此外，腰椎手术后形成的腰椎不稳、滑脱，相邻节段的退变，硬膜外腔的瘢痕形成、粘连等因素都有可能在FBSS的发生、发展中起作用。
研究证实椎间盘退变，蛋白多糖、连结蛋白裂解为具有抗原性的高度异质性分子，术后，这些自身免疫抗原物质泄漏逸出，暴露于免疫系统产生免疫反应，引发神经无菌性炎症。磷脂酶A2、蛋白多糖、ATP等间盘致炎物质也可能术后刺激窦椎神经末梢引起疼痛。术后腰椎不稳、滑脱，生物力学功能紊乱，会加重腰椎的退行性变，产生新的症状。
FBSS下腰痛部位主要在下腰部或腰骶部，疼痛性质多为慢性钝痛，部分患者是急性剧痛，可有痛觉过敏及触诱发痛。疼痛一般在夜间较重，受风着凉、劳累均可加重疼痛。下肢的疼痛多呈放射性，从臀部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足背或足底，高位椎间隙病变的患者表现为大腿前侧疼痛，偶有患者伴随下腹部疼痛。FBSS患者有时有间歇性跛行，行走距离增多时腰背痛或不适，患肢出现疼痛麻木、或原有疼痛麻木症状加重，蹲位或卧位片刻症状逐渐缓解。FBSS患者有的还出现腰臀部肌肉、下肢肌肉萎缩，肌力减退，感觉过敏、减退或消失。若患者马尾神经受压或受损，还可有括约肌及性功能障碍等。
查体：患者腰臀部棘间、棘旁、臀外皮神经投影处等可有压痛，大多向大腿放射。常有膝腱反射，跟腱反射减弱或受累。磁共振增强检查表现各异：有的为髓核突出或脱出，硬膜外粘连，疤痕组织压迫硬膜囊，椎管内囊肿，硬膜破损等。CT表现为小关节增生、侧隐窝狭窄等。
2诊断：
诊断要点主要有如下几条：有腰椎手术史，手术后1年或1年以上，腰部、臀部、腿部持续性的疼痛或疼痛每年发作超过4次，疼痛影响到患者的正常工作和生活，影像学检查提示复发性椎间盘突出或硬膜外组织增生。
3治疗：
FBSS患者遭受长期疼痛的折磨，在循证医学时代，临床实践应以证据为基础，对于原因尚不明确的慢性腰痛患者不宜手术，对于手术的适应证应有更多的研究，治疗FBSS时应强调综合治疗。方法包括保守治疗，介入治疗，手术治疗等。由于心理和社会因素在疼痛的持续和加重过程中发挥着特殊作用。采用心理干预可帮助患者恢复信心、改善其对疼痛的认知，提高生活质量和对疼痛的自我控制能力，可伍用抗抑郁、抗焦虑药物进行治疗。药物治疗方面非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂是最常用的药物，但是长期应用有副作用。各种非甾体类抗炎药物的有效性与副作用无明显差异。曲马多能有效地缓解短期疼痛和改善功能。阿片类制剂能有效地控制慢性疼痛。
如判定FBSS患者的疼痛来源于小关节突关节，使用脊神经后支内侧支射频消融术疗效明显。选择性神经根阻滞是治疗根性放射痛的常用方法，有时采用神经根或神经节的射频治疗患者的疼痛可得到长期缓解。经皮硬膜外粘连松解术可以减少硬膜外粘连，能有效缓解近期和远期疼痛。脊髓电刺激（SCS）是治疗FBSS的又一方法，植入的医学装置发送脉冲电流到脊髓背柱区域的神经组织，干扰痛觉冲动信号向大脑中枢的传递，代之以一种更加舒适的异常感觉。在合理选择患者时，SCS疗效明确。实际操作中，正式植入脊髓刺激系统仍之前需要进行筛选测试，观察7-10天，患者自述疼痛减轻一半，就可以植入永久脉冲发生器。鞘内药物输注系统以往主要用于癌痛治疗，近年来逐渐用于慢性非癌痛的治疗，鞘内药物输注系统是在其他治疗方式都失败的情况下一种备用手段。
手术翻修是FBSS治疗中不得以的选择，因为手术翻修对于治疗FBSS的成功率很低，而且翻修次数的增加，成功率逐步降低。尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连，但术后3～6个月粘连和瘢痕重新产生，最终大多数患者症状并无明显改善，往往在术后8～16个月症状复发加重，引起下肢放射性疼痛和腰骶部疼痛。如果患者确实存在椎间盘突出、节段性不稳、椎管狭窄等机械性病变，通过保守治疗无法得到缓解，则建议通过再次手术解决上述问题。
4临床研究：
例腰椎术后疼痛综合征的患者随机分为3组，一组为射频手术治疗组（R组），一组术前两周开始联合使用加巴喷丁（BR组），一组术后即日开始使用加巴喷丁(AR组)。入组标准：下肢放射性疼痛，下腰痛。基础疾病为腰椎术后疼痛综合征患者疼痛的范围与病史、体征、影像检查一致。排除标准：凝血功能障碍（INR1.5或血小板计数5万/mm3)，孕妇（放射线致畸），有全身感染或穿刺点皮肤感染，对注射液的任一成份有严重过敏反应者，已接受一个时期内最大剂量糖皮质激素，马尾综合征、下肢肌力明显下降、巨大间盘突出等。记录所有患者的术前疼痛评分numericalratingscale（NRS）、神经性症状征候的利兹评估量表(LeedsAssessmentofneuropathicSymptomsandSigns,LANSS)、Oswestry功能障碍指数（OswestryDisabilityIndex，ODI）、简明麦氏疼痛量表（Short-FormMcGillPainQuestionnaire，SFMPQ）健康调查简表（theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36）、手术前的疼痛治疗相关的药物使用情况。术后1周、3个月、6个月、1年的疼痛评分NRS、LANSS、ODI、SFMPQ、SF-36表、疼痛治疗相关的药物使用情况。采用SPSS软件分析患者术前、术后各项指标的差异。研究表明：联合药物组的许多指标改善优于单纯射频治疗组，AR组的近期神经病理性疼痛评分指标改善不及BR组，考虑是BR组已经有两周的药物治疗有关。所有组别术后6个月，术后1年的多项评分优于术前。研究认为，腰椎术后疼痛综合征的患者选好适应症，进行射频和药物联合治疗，可以有效地降低疼痛评分，提高功能，改善生活质量。
来源：中华医学会疼痛学分会
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