当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 治疗手段 > 手外伤早期康复诊疗计划草稿
当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 治疗手段 > 手外伤早期康复诊疗计划草稿
一、首次诊疗时间（临床专科处置完成后24小时内。）
（一）病患描述
手外伤康复是在手外科的诊断处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、粘连、肿胀、关节挛缩僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等情况，采取相应的物理治疗方法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助具等手段,使伤手恢复最大程度的功能，以适应每天日常生活和工作学习，以及休闲活动。
（二）一般手外伤的分类
1.皮肤软组织损伤
（1）腕骨骨折
（2）掌骨骨折
（3）指骨骨折
2.肌腱损伤
（1）屈肌腱损伤
（2）伸肌腱损伤
3.神经损伤
（1）正中神经损伤
（2）尺神经损伤
（3）桡神经损伤
（三）术后处理原则
1.康复体位的摆放：若无特殊要求，一般应将手固定于功能位，否则将会影响手的功能恢复。手的功能位相似于“握水杯”的姿势。
（1）腕背伸约20-25°
（2）拇指外展位対掌位、掌指及指间关节微屈
（3）其余手指略分开，掌指关节及近侧指间关节稍微屈曲
2.伤口处理：
（1）换药2天/次（无菌操作）
（2）术后2W拆线
3.骨折处理（固定原则）：一般固定4-6周（腕舟骨需需固定6-12周）
（1）屈肌腱修复：固定3周
（2）伸肌腱修复：固定6周
（3）神经损伤：固定3周
二、康复评定
（一）患者一般情况（包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。）
1.意识评定：
2.生命体征：体温、呼吸、血压、心率
3.睡眠状况
4.大小便：
5.总体治疗情况（临床诊治原则）：
（二）康复评定（原则：评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。）
1.外观形态
通过视诊和触诊及对患手动作等初步的了解，把握患手的总体受伤情况，包括上肢的完整性、运动和深浅感觉情况、瘢痕、畸形等。骨骼的了解需借助X线片。
2.运动功能评定
⑴利用握力计和徒手检查法评价前臂伸屈肌群、拇指对掌及四指的长短屈伸肌群、握力；需指出的是常用握力计测出的是等长收缩的肌力而不是等张收缩的肌力。握力的正常值一般用握力指数来表示:
握力指数=健手握力(kg)/体重(kg)×正常握力指数应大于50。另外，利手握力常比非利手大5%~10%；女性握力常只有男性的1/3~1/2；男性在50岁以后，女性在40岁以后常比年轻时的握力减少10%~20%。
3.感觉功能
如浅感觉（痛觉、触觉、温度觉等）、深感觉（震动觉、位置觉、运动觉等）、复合感觉（两点辨别觉、不同质地、形状、轻重物体的辨别觉等）。可按下表所列项目进行评价：
感觉评价项目和内容
项目
检查方法
内容及注意事项
1.Tinel’s征
叩诊法
部位和放射范围
2.浅感觉
痛觉：针
末梢→中枢，恢复2/3为良
振动：30Hz、Hz
音叉试验
触觉：笔或橡皮尖
只能测慢适应感受器阈值
温度：00C、C
3.复合触觉
两点辨别觉
恢复7/10为良
动的两点识别觉
指抽写试验
4.粗滑识别
沙纸法
5.物体识别
Dellon拾物试验
综合性感觉评价
6.移动物体能力
Mober拾物试验
感觉＋运动能力
7.感觉范围
各种触觉、痛觉
记录部位
8.异常感觉
感觉的异常、迟钝、过敏
区别三种异常诱发刺激种类
9.满意程度
QOL
4.手指关节正常活动范围及测量方法
手部关节范围的测定可以发现活动障碍的因素、程度，提示治疗方法和评价治疗效果。手由27块小骨构成，其关节虽然小但由于这些小骨和复杂的肌腱，手的活动也远比其它关节复杂。所以要得到客观正确的关节活动范围，需要熟悉手部解剖和关节的运动生理。常用的工具是角度计测角度和尺、带测距离的方法。放置的部位可根据受伤情况和肢体位置选定，但两次评价放置的部位要统一，同一病人原则上使用同一种测量方法。测量时要先测量主动的关节活动度，再测量被动的。被动范围测量时要使肌肉充分放松，尽量排除肌肉缩短和肌腱粘连的影响。角度的终点轴以疼痛和最终活动范围的阻力感为界，对急性期和术后患者要注意不能因检查而使组织损伤。
（1）手指关节正常活动范围及测量方法见（下表）。
关节
运动方向
正常运动范围（度）
角度计放法
注意
基本轴
移动轴
轴心
拇
指
桡侧外展
0～60
示指
拇指
腕掌关节
运动方向在掌面上
尺侧内收
0
示指
拇指
腕掌关节
掌侧外展
0～90
示指
拇指
腕掌关节
运动方向与掌面成直角
掌侧内收
0
示指
拇指
腕掌关节
屈曲（MP）
0～60
第一掌骨
拇指基节
MP关节
伸展（MP）
0～10
第一掌骨
拇指基节
MP关节
屈曲（IP）
0～80
拇指基节
拇指末节
IP关节
伸展（IP）
0～10
拇指基节
拇指末节
IP关节
对掌
测拇指端到小指MP间距离来表示
指
屈曲（MP）
0～90
2～5掌骨
2～5基节
MP关节
伸展（MP）
0～45
2～5掌骨
2～5基节
MP关节
屈曲（PIP）
0～
2～5基节
2～5中节
PIP关节
也可用测间距法测指端与掌横纹距离
伸展（PIP）
0
2～5基节
2～5中节
PIP关节
屈曲（DIP）
0～80
2～5中节
2～5末节
DIP关节
伸展（DIP）
0
2～5中节
2～5末节
DIP关节
外展
第3指轴
指轴
二轴交点
在掌面上分开、并拢
内收
第3指轴
指轴
二轴交点
（2）肌腱修复疗效评估
用年美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法。即总主动活动度测定法。将掌指关节（MP），近位指间关节（PIP），远位指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的主动活动度（TAM）。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。
TAM=(MP+PIP+DIP)-(MP+PIP+DIP)
总主动活动度=各关节屈曲活动度之和-各关节伸直受限度之和
评定标准：
优活动范围正常
良TAM＞健侧的75%
可TAM＞健侧的50%
差TAM＜健侧的50%
5.手功能综合评估
（1）采用Moberg拾物试验能代表手的感觉、运动的综合能力，通过相应的活动测定感觉的精确度。
试验方法：在桌上放一个12cm×15cm的纸盒，旁边放上螺母、回形针、硬币、铁圈、5cm×2.5cm的双层绒布块、直径为2.5cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆钮等9种物品，让患者尽快地、每一次一件将桌上的物品拾起放到盒内。计算每次拾完物品所用的时间，并观察患者拾物时用哪个手指，用何种揑法。
Omer测定
a.正常睁眼下：用利手拾完9种物品需10s，非利手需11s
b.闭眼情况下：用利手拾完9种物品需13-17s，非利手需14-18s
（2）简易上肢机能检查法（simpletestforevaluatinghandfunction，STEF），是由日本学者金子翼先生提出。此方法是通过手的取物过程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指对掌、捏、夹等各种动作来完成全套检查测试。全套检测共分10项活动，依次为：拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍，检查要采取标准动作，物品从一处拿起，经过标准距离，放在指定位置。从动作开始到结束，同时记录时间，根据完成动作的时间长短来获取分数，每项分数为0～10分，最高为10分。花费时间越短，得分越高。每项检查限定时间为30s，即在30s内仍不能完成该动作，得0分。
检测完毕，得出总分后可与不同年龄组正常人的分值进行比较以判定正常否,也可患侧与健侧对比判定结果。患者自身在治疗前后及不同阶段的评定结果互相比较，在临床上更有实际意义，有助判定康复效果，指导进一步的治疗。
正常人各年龄组参考得分（总分）如下：18～39岁得99分；40～54岁得96分,55～64岁得94分,65～74岁得83分,75～84岁得75分。
（3）手-指协调性的9孔插板试验。插板为一块13cm*13cm的木板，上有9个孔，孔深1.3cm，孔与孔之间间隔3.2cm，每孔直径0.71cm，插棒为长3.2cm、直径为0.64cm的圆柱型棒，共9根。测试时在板旁测试手的一侧放一浅皿，将9根插棒放入其中，让患者用测试手一次一根地将木棒放入洞中，插完9根再每次一根地拔出放回浅皿内，计算共需的时间，测定时先利手后非利手。
三、康复治疗
手康复治疗目的是恢复一个无痛性、全范围活动的手。为了适应每天活动需要，首先，手应有抓握和对指功能，其次是手的伸直。假如手指屈曲活动受限，则可以增加掌指关节屈曲来补偿。
一般情况下，手各部位功能的重要程度应该是：⑴桡尺关节：旋前＞旋后，⑵腕关节：伸腕＞屈腕；尺偏＞侥偏，⑶手指：依次是，掌指关节屈曲、指间关节伸、掌指关节伸及指间关节屈，⑷拇指；腕掌关节外展、内旋、掌指关节屈伸和指间关节屈伸。为了最大限度地保护上述关节的功能，在手术治疗中尽量要求保护手指运动系统的结构部分——骨关节,对其损伤处理的好坏直接影响到日后的功能康复，应尽量不做融合，以免影响手指关节的总活动度（TAM）。
对于手的康复治疗是一个综合性的过程，具体的流程是：综合全面的评定——设定治疗目标——制定治疗方案——实施治疗措施——再评定。下面从各种功能障碍和临床症状来讨论具体的治疗方法。
（一）保持关节活动度的练习
1．在活动前为了减少疼痛，改善软组织的延展性，避免治疗中的不适感觉，可以事先采用红外线、超声波、蜡疗等物理因子治疗；
2．初步的ROM练习在病人体质允许的范围内由治疗师施行被动的关节活动，活动时要保证无痛或微痛，在患者能忍受的范围内进行。手法持续、缓慢、轻柔，每个被动屈伸动作在终点保持6～10秒。基本练习包括各个肌腱的滑动和握拳运动、旋转运动等，使指浅、深屈肌产生单独的滑动。每天3次，每次至少使关节作5～10次全范围活动。
3．严重的关节屈曲障碍可以使用沙袋加压牵引的方法，从0.25kg重量开始，调整牵引角度，逐渐增加到关节有酸胀、紧缩感为止。此法对掌指关节屈曲挛缩的患者效果明显。对于指间关节屈曲障碍的患者，可以使用屈曲指套夹板的方法分别进行屈曲下拉，指尖朝向手舟骨结节。
4．对于僵硬的关节，可选用Ⅲ、Ⅳ级的关节松动技术，在两关节面之间作牵拉、挤压、前后位或后前位滑动、桡尺滑动、旋前旋后滑动。每个方向的滑动要达到关节活动范围的终末端，并感觉到关节周围软组织的紧张。
5．屈肌腱术后的早期活动相当重要，严重时肌腱会丧失所有滑动功能，产生继发性关节挛缩和广泛的粘连，除了牵引外还要高度重视患手的主动训练，比被动训练更能有效地防止粘连。应及时在治疗师的辅导下佩戴支具进行主动活动。
6．为了保持当日关节活动扩展的范围，夜间可以使用低温热塑夹板，通过应力松弛来增加ROM,可按关节形状制成的屈曲或伸直固定支具，保持在一定的角度（在不引起疼痛的情况下较AROM增加5～，）；
7．手康复治疗的过程中病人不应该出现过度或难以忍受的疼痛，如果治疗当天出现的疼痛到次日仍然未减退，则提示治疗强度过大，需要及时调整强度和时间。
（二）控制水肿技术
早期水肿处理不当会成为导致关节僵硬的最主要的原因，所有从损伤的开始就要 感觉过敏指对患手对外界一般强度的刺激感受性增高。康复治疗的基本原理是在敏感区逐渐增加刺激。首先用棉花摩擦敏感区，每天5～10次，每次2～5分钟。当病人适应后，改用棉布或质地较粗糙的毛巾布摩擦敏感区，然后使用分级脱敏（desensitization）治疗：⑴用漩涡水浴15～30分钟，开始慢速，然后逐渐加快，慢慢适应水的旋动；⑵用凡士林涂抹后作环行按摩10分钟；⑶用毛巾类针织物摩擦10～30分钟，等患部能耐受此触觉刺激后，让病人触摸不同材质的材料，如面粉、黄沙、米粒、小玻璃球等；⑷用电震动器震动敏感部皮肤，巩固病人的脱敏；⑸用铅笔叩击敏感区域以增加耐受力。
（五）感觉减退的康复治疗
由于手部感受器的功能丧失，使从感觉冲动传来的信息减少或部分消失，以至传入脑内的信息不能正确整理、综合，形成感觉减退。感觉康复训练就是根据神经生理学理论，按照手部感觉恢复程序，将混乱的信息在脑内整理、统一的过程。一般先进行手部的安全性训练、教育，然后再实施针对性的感觉促进康复治疗。
1.手部感觉丧失的病人的安全教育及保护觉训练
为了避免患者因感觉丧失而带来的危险性，比如烫伤、烧伤、割伤等，需要告诉患者避免接触冰、热、锐器等物品；避免长时间抓握，防止某一部位皮肤过多受力。告诉家属要经常及时检查患部皮肤有无异常情况，如果有感染，应当及时处理。对于保护觉的训练，治疗师可以用针刺、冷、热、压力等各类刺激手段，让患者细心体会其特点，使病人重新建立感觉信息处理系统，而不是恢复原有的保护觉。
2.感觉再训练
周围神经损伤后，会出现某些非正常感觉和一些部位的感觉缺失。让患者通过集中注意力、反馈、记忆、强化等感觉学习原则，可让脑中产生对这种新的反应模式，形成一种高度的本体感觉认识。对于手的感觉来说，恢复顺序一般是：痛觉和温度觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、Hz振动觉、辨别觉。早期主要是触觉和定位、定向的训练，后期主要是辨别觉训练。
⑴定位觉训练
先用30Hz音叉让病人知道什么时候和在什么部位开始移动性触觉，然后用橡皮头沿需要再训练的区域，由远端向心端触及病人。病人先观察一个训练过程，然后闭眼体会该过程，再睁眼确认。通过这样的反复练习，直到病人能够较准确地判断刺激部位。当移动性触摸能够察觉后，再开始恒定性触摸训练。使用Hz音叉引导，以确定开始训练。橡皮头的压力先大后小，经过数次的闭眼－睁眼－闭眼训练，直到病人能够准确地确认刺激部位。
⑵辨别觉是在有了一些定位觉的基础上开始的。训练的原则是先从物体性质差别大逐渐过渡到差别小的物体上。也是采用闭眼－睁眼－闭眼的反馈方式重复地强化训练。
1）质地和形状地训练方法：①用粒度（grainsize）P、P、60P、30P四种规格的工业砂布，等分粘附在一根木棍上，让病人作闭眼－睁眼－闭眼触摸训练，回答每两种砂布之间有无差别即可。②纺织品质地识别和区别。③识别小物件，从单纯识别各种形状的木块开始，逐渐转为对不同质地的材料进行识别。
2）拼图训练：①识别立体形状的字母；②图案触摸，比如木雕画，让病人手指触摸图画，回答问题。③迷宫训练，手指触摸立体迷宫，沿几何形状前进，直到找到出口。
⑶感觉－运动复合的手指技巧训练：
当患者能够感觉和识别物体及材料的粗糙和细腻、形状及质地，并且能够感知肌肉的触摸时，可以开始此类训练。①在米堆中捡出蚕豆或黄豆，闭眼操作；②将日常用品装入布袋，如铅笔、肥皂、牙膏、纽扣、钥匙等，让病人按要求从布袋中逐个摸出来；③作业治疗：许多情况下，人需要在没有视觉的环境中活动，比如在黑暗中找钥匙、开门、拿东西等，所以要针对此类情况作相关的作业治疗。
一段时间规范的感觉再训练结束，病人恢复主动活动后，后期阶段的感觉训练还要在病人日常工作和生活中通过双手的不断使用继续维持、提高。
外科联系-（护办室）
医生办公室-
云南专业白癜风医院北京看白癜风最好医院在哪转载请注明：http://www.evwmh.com/zlsd/1113.html
