一、定义
带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)定义为带状疱疹(HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。
二、流行病学
PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示PHN人群每
年发病率为3.9～42.0/10万。我国尚缺乏相关研究数据，据以上资料估计我国约有万的PHN患者。PHN的危险因素见表1。
表 1PHN的危险因素（危险因素描述）
年龄发病率与年龄呈正相关
性别女性较男性更易发生
前驱期疼痛皮疹出现前疼痛明显，发展为PHN的可能性增大
疱疹期疼痛和皮损疱疹期疼痛程度越严重，发展为PHN的可能性越大；水疱持续时间越长或皮疹消退时间越长、水疱越多、皮损范围越广、皮损区温度越高和感觉异常越明显，越容易发生PHN
特殊部位的疱疹三叉神经分布区（尤其是眼部）、会阴部及臂丛区者易发生PHN
其他手术、创伤、应用免疫抑制剂、恶性肿瘤、感染、结核、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及免疫功能障碍等都是发生带状疱疹的危险因素
三、发病机制
带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹。
PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：
①外周敏化：
②中枢敏化：
③炎性反应：
④去传入：
四、临床表现
1.疼痛的临床表现
带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：
疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。
疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。
疼痛特征：
①自发痛：
②痛觉过敏：
③痛觉超敏：
④感觉异常：
病程：30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。
2.其他临床表现
PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。
五、诊断及鉴别诊断
诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。
需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。
对疼痛的评估，推荐使用视觉模拟量表(VAS)或数字分级量表(NRS)评估疼痛强度[28]。ID-Pain、
DN4及PainDETECT量表可评估疼痛的性质。McGill疼痛问卷(MPQ)及简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具可辅助评价疼痛强度。
推荐使用SF-36量表、Nottingham健康概况(NHP)或生命质量(QoL)指数评估患者的生命质量。红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部位与性质，在PHN病情评估中也有一定的参考价值。
六、治疗
PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治
疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过
程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗1周后，应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用VAS或NRS对疼痛进行评价，通常，治疗后疼痛评分较基线降低≥30%即认为临床有效，降低≥50%即为明显改善。
1.药物治疗
本共识推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药。
（1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）
加巴喷丁的起始剂量为每日mg，常用有效剂量为每日～mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。
普瑞巴林剂量每日为～mg，滴定期5～7天。在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，不良反应与加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。
（2）三环类抗抑郁药(TCAs)
该类药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性（窦性心动过速、直立性低
血压心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死），限制了其临床使用。最常用的药物为阿米替林
（3）利多卡因贴剂
对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
（4）曲马多
曲马多可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。
（5）阿片类镇痛药
考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。
（6）其他药物
临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)来治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。
牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌甲素也被用来治疗PHN。
2.微创介入治疗
微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机
械或化学治疗的技术。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。药物治疗是镇痛的基础，微创介入与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛，同时减少镇痛药物用量，
减少不良反应，提高患者生活质量。
（1）神经介入技术
主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。
①神经阻滞：
②选择性神经毁损：
③鞘内药物输注治疗：
（2）神经调控技术
神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。
①脉冲射频治疗：
②神经电刺激：
3.其他治疗
针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。
[本资料由朱明恕主任医师根据《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中国疼痛医学杂志》,22(3)。如欲全面详尽了解，请看全文）
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