年11月15日，是手足显微外科论坛传媒部成立以来进行的第三次周末交班，同样是晚上的8点，同样是在我们的YY语音网络教育频道，不同的是今天的病例更丰富、更经典、更精彩、更值得大家学习、回味，今天手足显微外科论坛为我们带了6例经典病例，来自全国各地、五湖四海的手足显微外科、创伤骨科、整形外科的兄弟姐妹达到多人，大家发言踊跃，讨论很深入，很激烈。
随着“相信自己”这首代表着我们全国手足显微外科同胞们的心情及热情的主题曲激昂响起，本期病例交班主持人浙江省胡富华主任闪亮登场。以下是今天的精彩内容：
第1例病例：
江苏医院崔智勇医生提供：手部复合组织缺损修复，患者为一名43岁男性，以“右手机器挤压伤后疼痛、出血、麻木，骨质软组织缺损1小时入院。一期行清创、VSD，术中皮肤软组织缺损7x4CM2，骨缺损5cm，二期同侧上臂外侧骨皮瓣移植修复术修复。
图片显示为术前骨及软组织缺损，术中设计上臂外侧骨皮瓣，血管移植桥接到鼻烟窝桡动脉分支，术后即刻皮瓣红润血运良好，病情稳定，骨皮瓣成活，术后2月的X线片，移植骨愈合良好。术中注意皮瓣断蒂前彻底止血，防止术后血肿形成，术后石膏托固定腕关节背伸位。
曹学新主任综合点评，患者复合组织缺损，一次修复成功，外形及效果非常满意，本例手术术中应注意的问题：1.皮瓣设计轴线为三角肌止点到外髁，血管蒂为桡侧副动脉，近端肌间隔穿支供应皮瓣，终末支供应骨瓣。皮瓣切取尽量向肢体远端设计，血管蒂就够长，皮瓣会更薄一些，术中调整好张力尽量不要让骨瓣和皮瓣形成压迫，从而影响动脉血供及静脉回流；2.骨瓣切取需要用小骨刀或者微型摆锯完成，尽量避免副损伤；3.本例患者伸肌腱重建问题术者采用环指部分伸肌腱移植修复，也可以采用掌长肌腱二期移植肌腱来修复；4.功能锻炼，术者采取的内固定未固定掌指关节，从而为后期功能锻炼提供良好的基础，伤口及修复的肌腱愈合以后就能尽早的开展功能锻炼了。
第2例病例：
王道明福建中医医院手指再造
患者热压伤一周，术中示指末节骨坏死，取髂骨行关节融合，中指克氏针固定，双侧踇甲瓣修复，供区游离植皮，术后功能满意，半年患者修整移植髂骨有萎缩，中指末节屈曲畸形，考虑伸肌腱未能瘢痕化，行远指间关节关节融合，术后2年X线片未提供。
伤后8天，术后X线片及术后2年外观照。
曹学新主任综合点评：双手指末节再造手术非常成功，术后2年随访照片可以看到手指修复到目前状态就外形而言已经相当完美，本例手术应注意问题：1.热压伤伤后多久进行修复手术治疗一直是个关键的问题，这个要取决于创面界限完全清楚和控制感染之后才能进行修复；2.术中踇甲瓣设计最好宽于健侧手指指甲，给萎缩留取一定的空间；3.踇甲瓣供区修复植皮和皮瓣如何选择，植皮首先必须要植在良好的软组织床上面才易成活，而术中操作甲床和骨膜不可能完全分离，导致植皮基底组织较少，所以植皮不易成活还有植皮容易瘢痕化，最终外观不良，而选取皮瓣修复，皮瓣成活后组织生长比较良好，但容易臃肿，踇甲瓣切取可以使用皮耐克修复，先让创面形成良好的肉芽组织后，再行植皮修复从而能达到满意的效果。
第3组病例：
医院孙大炜带来，一例左足踝不全离断伤保肢过程中骨与软组织修复的选择：病情介绍如下幻灯所示：一期用游离股前外并移植对侧大隐静脉重建患足血供，后进感染，反复VSD吸附及抗生素控制感染后再次皮瓣覆盖修复创面。
曹学新主任综合点评：这种非常复杂的损伤，保一个肢体和截掉一个肢体对于患者及医生都是件非常难以抉择的事情，保肢、截肢各有利弊，本例患者成功保住了肢体，对于术者的技术和勇气非常敬佩，我们面临这样的肢体保还是不保呢，就目前所有的保肢参数而言，个体化还是很重要的，至今依然没有完全的定论。保的话一期会遇到复合组织缺损，包括骨折的处理，血管神经的修复，肌肉肌腱功能性的修复，最后还有创面的问题，如果采用一期短缩保肢，后期肢体延迟技术也是一种可取的方法，但是患者需要经历漫长的治疗时间；直接骨折简易固定，然后一期皮瓣修复是具有时间短等优点，但是也会在患者身体上产生很大供区，从而造成新的损伤，就本病例而言，一期外固定支架固定，选择游离皮瓣桥接肢体动静脉，保存肢体，然后控制组织坏死及控制感染后再行皮瓣覆盖，需要在感染控制时机把握好，最终保住了患肢，给病人减少了残疾。
第4组病例：
由云南昆明解放军医院苏国柱医生带来：游离胫后flowthrough分叶皮瓣修复前臂桡动脉及皮肤缺损。患者，男性，24岁，车祸伤导致左前臂大面积皮肤软组织缺损，桡动脉大段栓塞，早期清创，二期设计胫后flowthrough分叶皮瓣，修复桡动脉及创面，大隐静脉重建胫后动脉，图片如下：
手足显微外科论坛主任委员池老师综合点评：本例手术结果是成功的，选择游离胫后flowthrough分叶皮瓣修复前臂桡动脉及皮肤缺损对于供区相对损伤有点大，就皮瓣修复对于供区损伤原则应达到最小损伤，选择双蒂DIEP也许较为合适，串联血管，腹部供区直接缝合，可将供区损伤降到最低；如果选择单蒂皮瓣可以把创面中间皮肤去掉，形成一个创面，其保留意义不大；如果选择股前外，血管穿支发育较好股前外侧皮瓣损伤也比较小，对于血管穿支发育不好的股前外侧皮瓣损伤也挺大，分离血管可能会切断好多肌肉甚至神经等，取旋股外侧动脉降支血管然后再移植一段血管桥接桡动脉应该也能起到相同的作用；能做躯干皮瓣，尽量不做四肢皮瓣，如果技术条件达不到游离皮瓣，最后也可以考虑腹部带蒂皮瓣，放在腹部体位也好控制，本例患者年龄较年轻，对于关节僵硬等并发症的发生率还是比较低的。
第5、6组病例：
由曹学新主任提供：患者，男性，30岁，小时候炭火烧伤，瘢痕挛缩20年，屈曲正常，查体见图片，小指掌指关节脱位，提出问题：瘢痕挛缩20年，松解伸直血管神经是否够长？松解会不会出现血管神经外露？
多平面松解，示指Z字成型，中环指近节并指，松解植皮，术后14天基本成活，中指表皮部分欠佳。中指纵行克氏针固定，环小指近指之间关节斜行克氏针固定。
手足显微外科论坛主任委员池老师综合点评：此例病例经过（10.27）周二病例讨论，北京积水潭栗鹏程老师曾做出了解释：炭火烧伤的机制决定了受伤比较浅，一般不累及肌腱关节囊，予疤痕切除，行全厚皮瓣游离植皮就行，一般情况下都可以恢复满意效果。本病例术中操作的注意点：多平面切除瘢痕，尽可能分离浅层组织，保护好血管神经及肌腱等深层组织。对于克氏针鞘管固定、皮下固定适合小孩，可以避免损伤骨骺。曹学新主任在术中发现张力太大，选择指骨内固定；术中指体放直没发生血运障碍，但还是要注意这种问题。手术难点是指蹼皮瓣设计和保护好创面不要外露肌腱和深部组织，最好全厚皮瓣移植就能起到覆盖创面的作用。
患者，男性，20岁，机器挤压伤，小指毁损，环指不完全离断，急诊行小指残端修整，环指骨折内固定，血管移植桥接。环指静脉术中未做处理，回病房环指静脉危象，行探查，前臂Y型静脉皮瓣修复，桥接背侧静脉，促进环指静脉回流，掌侧又吻合一条浅静脉。术后皮瓣前2天，色白，无血运。第3天皮瓣，红润，有水泡，抽吸，保护浮皮，最后皮瓣成活。术前、术中、术后图片见下图：
手足显微外科论坛主任委员池老师综合点评：静脉生理性皮瓣比静脉动脉化皮瓣更容易成活，因为静脉皮瓣靠静脉单纯营养，而动脉化皮瓣往往回流不好，静脉皮瓣可能会有缺血性水泡形成，一般最后都能成活。这个病例皮瓣最终结果是成活的，过程也是形成了一些缺血性水泡，但最后的结果是成活了。在手术过程中我们一定要把握供区损伤最低原则，静脉皮瓣供区尽量隐蔽一点比较好，一般不要在前臂明显的部位取，供区术后会形成一个明显的瘢痕，应该取在皮肤松软的部位，又不不会引起皮肤张力性瘢痕的部位。术中还需要精确的吻合血管技术。
因为篇幅有限，无法在文中列出每位老师详尽精彩的发言，如果您不想再错过，请加入我们。
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添加池征璘老师，他是中国修复重建外科继续教育工作委员会主任委员、手足显微外科论坛创始人、现任论坛主任委员！然后由池老师邀请进入中医治疗白癜风的方法北京去哪里医院看白癜风最好
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