患者，男性，57岁，27月前因消化道出血行TIPSS手术，下图是当时TIPSS完成后的图片，因为肝脏形态和血管走形，当时置入的是8mm裸支架，术前患者曾反复出现上消化道出血，术后27月再无呕血、黑便等消化道出血症状出现。1天前突发再次呕血入院。
上图为第一次TIPSS支架植入后造影，显示分流道通畅。
上图为本次再出血后CT增强扫描横断位片，可见支架内为密度低于周围肝组织，提示支架内再狭窄，无血流通过。
冠状面重建，可见支架内低密度，支架内血流缺失
下端靠近门静脉端支架内已经可见高密度造影剂影，说明门静脉端是通畅的，支架肝内段再狭窄。
通过RUPS-进入以前支架内并扩张后再次造影示支架肝静脉端明显狭窄，考虑可能是肝静脉端增生后使分流道失功。
再次植入8*60mm覆膜支架覆盖分流道，并将支架从门静脉端至进入下腔静脉约1cm，支架植入后造影示分流道通畅。
术后门静脉压力梯度为11mmHg。（标准为门静脉压力梯度低于12mmHg）
医学知识科普：
什么是TIPSS手术：
TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugularinterhepaticportosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种微创介入手术技术。就像给汹涌的洪水开辟了一条安全的分流渠，TIPSS手术是在肝内通过支架建立了一条门静脉的人工分流道，将门静脉血液分流，达到降低门静脉压力的目的，手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，门静脉高压造成消化道出血的几率会大大降低，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。
经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。
1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。
2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。
3.门静脉高压症致顽固性腹水。
4.布加氏综合征合并门静脉高压。
5.肝移植术前的过渡治疗。
该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。打个形象的比喻，门静脉高压好比江河水位暴涨，已经有决口的风险，而TIPSS手术就像给河道上打了一个分流渠，可以理解降低水位，避免决口。
此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。
TIPSS术后病人如何进行随访复查和处理？
1.所有TIPS术后患者需要在术后24小时、1、3、6月进行超声随访，之后每6月随访一次。
2.对曾经上消化道出血患者每6月一次胃镜复查
3.不常规推荐抗凝治疗，除非患者有肝静脉广泛血栓（布加氏综合征）。这类患者需要严格抗凝，使INR2。
4.肝性脑病：使用覆膜支架后肝性脑病的发生率会增加，与使用裸支架不同，覆膜支架后患者的肝性脑病可能会持续存在。难治性肝性脑病可以用一些器材使分流道变小以控制肝性脑病。
TIPSS手术治疗疗效如何？
1.急性上消化道出血：无法预估分流道的通畅性仍然是这个手术存在的最大问题。在使用传统的裸支架时，术后6-12月的分流道失功率为25%-50%。据报道，使用聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架后6个月的分流道失功率为13%，一年为15-20%。使用覆膜支架可以解决以前TIPS分流道失功的主要问题，提高长期通畅率。对于上消化道出血治疗的止血成功率、长期生存率远高于传统的内镜下治疗。
2.顽固性腹水：对比试验和Meta分析证实TIPS对顽固性腹水的治疗明显优于腹腔穿刺引流。TIPS可以使利尿剂抵抗型的腹水转变为利尿剂敏感型腹水。肝性脑病发生率有升高。TIPS可以改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。
3.肝静脉广泛血栓：TIPS应用于药物治疗失败的肝静脉广泛血栓患者。大规模回顾资料显示1年和10年的非肝移植生存率分别为88%和69%。可见采用TIPS专用覆膜支架在这类高凝患者中有很好的疗效。
为什么TIPSS术后还会出现消化道出血？
因为各种原因造成的支架人工分流道被周围组织所堵塞，会造成分流道失去功能，门静脉的压力不再被有效分流，引起再次消化道出血。经典的TIPSS手术运用裸支架建立分流道，因为裸支架的网眼容易被肝组织增生后堵塞，所以再狭窄发生率非常高，一年的再狭窄发生率为25-50%左右，由于覆膜支架的应用，防止了肝组织的支架内增生，再狭窄的发生率已经降低到10-20%。上述病人当时使用的是裸支架，在术后27月发生了分流道闭塞，分流道通畅性维持的时间还是很长的。在我们完成的50多例TIPSS手术后随访中明确发现分流道再狭窄的有3例，占6%，其中两例得到了满意的处理，恢复了分流道通畅。
TIPSS术后再出血如何预防和处理？
预防：
1.按照随访的要求及时进行超声或者其他无创影像学检查，明确分流道的通畅性，一旦发现分流道再狭窄或者闭塞需要及早安排再次介入手术处理。
2.在手术过程中尽量使用覆膜支架，提高分流道的长期通畅率。
3.规范化操作和放置分流道支架，避免覆膜支架肝静脉端及门静脉端的回缩盖帽（尤其是肝静脉端）
4.一旦出现黑便或者呕血等上消化道出血症状，立即入院检查明确是否存在分流道的再狭窄/闭塞。
处理：
诊断明确后尽早安排再次介入手术，开通再狭窄的血管，如果不能原路开通，可以采用平行TIPSS的方法重新建立新的分流道。
手术医生简介：
靳勇医院介入科主任主任医师医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏州市医德医风标兵苏大附二院“十佳”医生
专业特长：
肝硬化消化道大出血的介入治疗
肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗
门诊时间周二上午周四上午
医院介入科
读书、健康、微创介入治疗，请历时4个月深山探秘惊现46亿年前的浩练习太极拳防治司机噪音性耳聋
转载请注明：http://www.evwmh.com/ysjk/2353.html
当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 饮食健康 > TIPSS术后再狭窄的修复
