非典型溶血尿毒综合征指南巡礼


北京治疗白癜风最好的医院有哪些 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/

aHUS的定义

血栓性微血管病(TMA)是一组急性临床综合征,呈微血管病性溶血性贫血(MAHA)、血栓性血小板减少及由于微循环中血小板血栓造成器官受累表现。包括血小板减少性紫癜(TTP)、典型溶血尿毒综合症(STEC-HUS)、aHUS和继发性TMA。HUS和aHUS常导致肾脏受累。

溶血尿毒综合征(HUS)是表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少及急性肾损害临床危重症。包括由于产志贺大肠杆菌感染导致的STEC-HUS,以及由于补体系统异常导致的aHUS。

此版指南的aHUS被定义为特定与先天补体和补体调节基因异常或抗补体因子H自身抗体阳性或无基因异常,不能被定义为STEC-HUS、TTP及继发TMA。

aHUS的流行病学

aHUS具体的发病率目前仍不清楚。成人发病率约2/百万,儿童约为3.3/百万。大约40%的患者诊断时小于8岁。目前日本诊断病例约为00~例。

aHUS的病因学及病理学

补体系统介导的HUS是由于补体替代激活途径异常导致。0%的aHUS患者抗CFH抗体阳性。

aHUS的诊断

.临床特点:aHUS既可以特发,也可以继发于感染和其它疾病。其与STEC-HUS相似,aHUS常表现为溶血性贫血、血栓性血小板减少和肾功能衰竭。临床还可表现中枢神经系统病变、心脏衰竭、呼吸系统疾病、小肠结肠炎、高血压和其它器官受累表现。aHUS可以发生于细菌或者病毒胃肠道感染之后。所以,腹泻不是排除aHUS的因素。

2.临床诊断标准:TMA患者如果可以排除STEC-HUS、TTP、继发性TMA可以诊断为aHUS。

诊断标准如下:()MAHA伴血红蛋白0g/dL。此外,LDH升高、血珠蛋白水平降低及外周血发现破碎细胞可以进一步确诊MAHA。但外周血破碎细胞不是诊断MAHA的必须条件。(2)血栓性血小板减少(/uL)。(3)急性肾损伤:儿童的标准为血肌酐升高达正常值上限.5倍。成人诊断标准同普通AKI诊断标准。

aHUS的鉴别诊断

.STEC-HUS:粪便培养、排泄物中直接分离志贺毒素以及抗LPS免疫球蛋白M测定有助于诊断STEC-HUS。80%的STEC-HUS患者有严重的血便。儿童TMA患者中90%为STEC-HUS。所以,6个月以上的儿童伴血便或其它胃肠道症状的患者应首先考虑STEC-HUS。

2.TTP:ADAMTS3活性低以及抗ADAMTS3抗体阳性的患者诊断为TTP。先天性TTP患者的ADAMTS3活性低于0%,ADAMTS3基因检测有助于诊断。其它类型的TMA有时也可伴有ADAMTS3活性降低,但是,大部分病例ADAMTS3活性不低于20%。

3.继发性TMA:

()氰钴胺C缺乏症:氰钴胺代谢异常常见于2个月以内的新生儿。表现为呕吐、吃奶差、生长迟缓、肌张力低、衰弱和肌痉挛。近年来也有报道成人氰钴胺C缺乏症。患儿主要表现为高同型半胱氨酸血症、低蛋氨酸血症和甲基丙二酸尿症。

(2)自身免疫性疾病和结缔组织病:系统性红斑狼疮、硬皮病肾危象、抗磷脂抗体综合症、多发性硬化和血管炎的表现常与TMA相似。需进行以下检查以鉴别:抗核抗体、抗磷脂抗体、抗DNA抗体、抗中心体抗体、抗Scl70抗体、C3、C4、CH50、IgA、IgG、IgM和ANCA。

(3)急进性或恶性高血压:急进性或恶性高血压患者常表现为TMA;aHUS患者有时也表现为急进性或恶性高血压。所以,当血压控制的患者仍然表现为TMA时需进一步鉴别aHUS。

(4)恶性肿瘤:晚期恶性肿瘤可以引起TMA。有文献报道90%的晚期恶性肿瘤(胃肠道、乳腺、前列腺和肺)患者表现TMA。

(5)感染:侵入型肺炎球菌感染常引起儿童TMA。HIV、流感病毒AHN、HCV、巨细胞病毒、百日咳、水痘、链球菌感染也可引起TMA。诊断aHUS时应注意鉴别感染因素。

(6)怀孕导致的HELLP综合征和子痫:HELLP和子痫常在生产后快速缓解。

(7)药物引起TMA:抗肿瘤药、抗血小板药、免疫抑制剂、抗菌药和干扰素可引起TMA。怀疑TMA诊断时,任何可能引起TMA的药物应减量或停药。

(8)急性胰腺炎:急性胰腺炎是TMA诱发的可能因素。此类患者对血浆置换反应较好。

(9)移植后TMA:常见于干细胞和器官移植患者。患者ASAMTS3活性一般高于0%,血浆置换治疗效果差。由于aHUS导致肾衰竭的患者,肾移植后aHUS复发的可能性大。

aHUS的实验室诊断

除了支持TMA的实验室诊断指标,血液的低C3和正常C4水平强烈表明补体的替代途径激活,支持aHUS的诊断。同时推荐检测患者的补体成分CHF、CFI和CFB水平以及白细胞CD46水平。aHUS确诊需要相应的基因检测和抗CFH抗体检测。但是,基因检测和抗CFH抗体阴性不可以排除aHUS。大约40%aHUS患者无已知的基因异常。

aHUS的治疗

从0世纪80年代开始,血浆置换是aHUS主要的治疗手段。依库丽单抗是结合补体C5蛋白的单克隆抗体。其可以抑制C5激活为C5a和C5b,并机制膜攻击复合物(MAC)的生产。患者表现为TMA,排除STEC-HUS和侵入性肺炎球菌感染时,可以给予经验型治疗。如果血浆置换可以执行,应立即执行。同时应注意患者全身系统性治疗,如液体、电解质及酸碱平衡,血压的控制,AKI的支持治疗。儿童患者不能实施血浆置换时,应该实施血浆输注治疗。血浆治疗的次数应依据患者血小板计数、LDH水平和血红蛋白水平变化。血浆输注和血浆置换对70%的aHUS患者有效。如果患者STEC--HUS之后诊断为aHUS,并排除TTP和继发性TMA,应该考虑给予依库丽单抗治疗。依库丽单抗推荐用于儿童患者的早期治疗,因为儿童患者较少为继发性TMA以及较高的血浆置换和血浆输注并发症。依库丽单抗治疗一般-2周可升高患者血小板水平。抗CFH抗体阳性患者,血浆置换联合免疫抑制剂或糖皮质激素效果优于单用血浆置换。依库丽单抗也可以考虑用于多器官受累aHUS患者。对依库丽单抗的警告:依库丽单抗可能导致脑膜炎球菌感染,所以患者在使用依库丽单抗2周前应接种脑膜炎球菌疫苗。如果未接种脑膜炎球菌的患者需要立即应用依库丽单抗时,医师需要同时给予相应的预防性抗生素治疗。依库丽单抗的用药时程:目前关于依库丽单抗的用药时程仍没有专家共识。文献显示CFH基因突变及CFH抗体阳性的患者,aHUS复发率高;CD46或CFI以及其它未知基因突变的患者无复发。疫苗并不足以完全预防应用依库丽单抗的患者的相应感染,所以,患者需每两周随访一次。同时经济因素也是考虑患者用药时程的因素。

aHUS的预后

文献显示对于血浆置换治疗存在明显的基因特异性。依库丽单抗治疗可以改善患者的预后,其基因特异性还不清楚。

参考文献

ClinicalguidesforatypicalhemolyticuremicsyndromeinJapan.ClinExpNephrol.

点击下方关键词即刻获取相应文章

通路维护膜性肾病

老年肾

钙化防御高钾血症

淋巴瘤

羟氯喹

补体与IgA肾病

纤维样肾小球病

CKD房颤

MCD+AKI

ANCA+ANA双阳

降压药

足细胞折叠性肾小球病

ACEI+ARB?

继发性IgAN

副癌综合征

PPI

甲旁切

MGUS

白血病

HUS

心内膜炎相关肾炎

低钠血症

丙肝

继发性高血压

TINU

代酸

自发缓解

口红

编辑

徐德宇

题图

站酷海洛

投稿及合作

xiaospring

63.


转载请注明:http://www.evwmh.com/ysjk/12701.html


当前时间: