葡球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）诊治
编者按：数月前，泉州网络上报道烤箱烤死婴儿一事，广大媒体在报道烤箱烤死婴儿一事的时候疯狂转载，但在后续报道上鸦雀无声，后来网络上提出改名患儿就是SSSS，泉州质监局也认定烤箱合格，尸体解刨家属刚开始同意做的，后来又不同意了，最终以医院给予人道主义补偿了事，所以在这里把案例放上来，希望大家对次疾病引起重视。
病例简介
现病史患儿女性，5岁。以“发热、皮疹4日”入院。4日前无明显诱因发热，体温最高达39.6℃，伴全身皮肤充血，无其他伴随症状。
入院查体体温39.7℃，脉搏次/分，呼吸30次/分。神志恍惚，烦躁不安，精神差。面部皮肤充血，双眼内、外眼角均可见大量黄色脓液附着，无法睁眼；额部、口唇周围、双侧颈部、上胸部皮肤遍布大量脓疱疹，大小不等，高出皮肤，中心可见黄白色脓点（图1）；背部皮肤明显充血、潮红，压之褪色，部分皮肤破溃。呼吸急促，双肺呼吸音粗；心律快而齐，心音有力。肝、脾未触及。脊柱、四肢运动正常，神经系统无异常。
辅助检查外周血常规示，白细胞（WBC）31.4×/L，中性粒细胞比例为90.4%。心电图示，窦性心动过速。
诊疗经过入院时即诊断为4S。给予头孢噻肟钠（前两日为8g/d，后渐减量至2g/d，1周后停用）以及地塞米松（前2日为10mg/d，后渐减量，5日后停用）静滴，当日全身皮肤潮红即消退。次日起体温恢复正常，双眼部脓液渐消失，双侧耳廓内出现皮下脓液并逐渐积聚，可见黄色脓液随体位的变动而流动（图2）。其后，全身皮肤自头面部、口唇、颈部、前胸、后背部、双侧腋窝、臀部、双下肢至足底逐渐出现大面积片状脱皮（图3~5），脱皮处基底部暴露出鲜红色新鲜皮肤。1周后面部、颈部皮肤恢复正常，所有临床指标亦恢复正常，患儿出院。随访至今情况仍正常。
诊治分析
葡萄球菌感染表现形式多样，如皮肤软组织感染、脓毒血症、肝脓肿、肺脓肿、心内膜炎及4S等。凝固酶阳性葡萄球菌能产生一种叫表皮松解素的外毒素，通过蛋白水解作用使表皮细胞颗粒层（棘细胞层）间桥粒溶解，导致棘层细胞松解而产生裂隙，使皮肤出现松弛性大疱及脱皮现象，即所谓的皮肤尼氏征阳性，这是产生4S皮肤改变的最根本原因。
4S多见于儿童，起初多为口周及眼睑周围、腋下及腹股沟等处出现红斑，迅速扩展至躯干和全身，1~2日后红斑处表皮起皱，出现松弛性大疱，与烫伤后（浅Ⅱ度烧烫伤）的皮肤改变相似，摩擦后表皮会破溃脱落，随后出现大面积脱皮。本例患儿输液时松开止血带后，勒痕处表皮层当即脱落。此例患儿临床过程极其典型，虽因条件所限，未进行细菌培养，但结合其典型的临床表现，仍能确诊4S。
在管理本例患儿的过程中，有如下体会。
1.4S的皮肤变化特点与常见的由病毒或细菌引起的发疹性传染病（如水痘、猩红热、麻疹、手足口病等）皮肤变化截然不同，起病后除有发热等严重毒血症症状，充血、潮红的皮肤下还会迅速出现小脓点，颜色由白转黄并快速融合，在未破溃的皮下可形成流动的脓液（表皮层与基底层分离）。此时是治疗的绝佳时机，一旦错过，则预后不佳。因此，应加强对此病的认知及患者临床情况的观察。
2.在治疗4S时，不可过于拘泥常规，应在保证安全的前提下，适当增大敏感抗生素的用量。在本例患儿的治疗中。前两日抗生素用量已超过成人常规用量，这可迅速控制疾病进展，明显改善患者预后。但也应注意根据患者病情的变化适时调整治疗，保证个体化用药。
3.虽在许多由病毒引起的发疹性传染病中，一般都不主张使用糖皮质激素（除非情况紧急），但对于4S患者，应在使用足量抗生素的同时，早期使用糖皮质激素。这样的治疗充分利用了激素抗炎、抗毒素、抗休克的特点。但在使用时，不可忘记其广泛的副作用。
医院皮肤科徐峰主任医师：葡萄球菌皮肤烫伤样综合征（4S），又称新生儿剥脱样皮炎，主要发生于儿童，死亡率较高（约为3%～4%），以全身泛发红斑基底上发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱为特征。由凝固酶阳性第Ⅱ噬菌体组金黄色葡萄球菌感染引起，此菌分泌一种表皮剥脱毒素，造成表皮剥脱。该病例为5岁患儿，以发热、脓疱疹起病，虽未做细菌培养及病理检查，但根据其发病过程及典型的皮疹表现确诊为4S，并予以头孢噻肟钠、地塞米松治疗，1周后皮疹消退，患儿临床指标恢复正常。
目前4S治疗倾向于早期应使用足量敏感的抗菌药，积极控制感染。该病皮肤损伤是由于细菌产生的表皮松解毒素所致，而非细菌本身，因此疱液和浅表糜烂面的金黄色葡萄球菌培养常为阴性，血培养亦常为阴性，感染灶可以是外伤破溃部位、咽部等。
根据治疗经验，在药敏结果出来前可先应用耐β内酰胺酶半合成青霉素，或选用头孢菌素（如二代或三代头孢菌素类）。若青霉素过敏，可选用红霉素，待药敏结果出来后，再调整用药。
在疾病急性期激素使用方面尚存在争议，目前较统一的观点为，激素应避免单独使用，若难以确诊病因且患者病情较重，可抗菌药与激素短期联用。但须注意糖皮质激素可能导致免疫抑制，且具有较多不良反应，可能会加重病情，使用时须监测血常规、电解质、血糖等重要指标。既往有研究表明疾病早期静脉使用丙种球蛋白可有利于病情缓解，丙种球蛋白可增强机体抗感染能力、抗炎、直接中和细菌抗原减轻中毒症状，且安全、有效。此外，皮损局部护理和对症支持治疗也尤为关键。隔离患儿，加强护理，加强营养支持治疗，积极加强局部治疗，预防并发症。
该例患儿使用较大剂量抗生素，并于早期予以激素抗炎治疗，取得了较好疗效，改善了患儿的预后。以实例出发，丰富了4S的临床治疗经验。
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