专栏临终病人真情告知的心理关怀

一、癌症病人病情告知的模式

癌症一旦诊断确立,是否及如何告知病人是一个棘手的问题。如果告诉病人身患绝症,对病人无疑是残酷的打击；而如果隐瞒病情,病人也迟早会知道,至死不悟者极少,这种隐瞒会造成医患关系的隔阂,影响病人治疗的依从性。所以,是否将诊断告诉病人一直是医学界争议的话题。关于是否将病情告诉病人存在着三种模式。

（一）传统的隐瞒模式　将病情隐瞒不告诉病人。这种模式认为,医生是疾病治疗的决策者,不必病人参与,何况大多数病人并不想知道自己的病情,所以不告诉病人病情可使病人免受心理冲击。我国迄今大部分医生和病人家属赞同这—模式,也即所谓的“保护性医疗措施”。美国现在大部分人倾向于向病人公开病情。有关文献显示世界范围内隐瞒病情的做法正逐渐减少,告知诊断已成为一种趋势。许多研究发现大多数病人都想知道自身疾病的诊断和预后,虽然多数病人被告知后,短时间内会出现负性情绪增多的现象,但一段时间以后,病人对疾病会有良好的适应,减少了不确定感,缓解了焦虑。

（二）真情告知模式　将病情的全部有关信息告知病人。其理论假设是,病人有权知道病情,医生有责任告知病情；而且所有病人都想知道自己的病情,治疗应由病人来决定和选择。然而一些研究发现,并非所有病人都能承受患了不治之症的现实,有些人无法应对由此而带来的心理应激。

（三）选择告知模式　是目前比较公认的模式,即因人而异选择性地告知病情。其理论假设是,每一个病人对告知病情的需求与应对能力是不同的,而且对病情的接受在时间上有一个过程,因此应该逐步告之。这样不但可以使病人更好地面对诊断与治疗,也有利于建立良好的医患关系,增加病人接受治疗的依从性。在决定要告知病人诊断后,医生应考虑适宜的告知时间和地点,讲究告知病情的方式与策略,并对不同性格的病人采取不同的告知方式。

1.性格乐观豁达的病人　经心理预测和评价后,对于性格乐观豁达的病人可以开放信息,明确告知癌症诊断。心理预测和评价包括病人的个性特征、文化教育程度、生活环境以及能力、兴趣和对疾病的认识程度等。这类病人得知诊断后反而会冷静地面对现实,可以调动自身意志,建构与疾病抗争的信心。因为良好的情绪能提高人体的抗病能力；得知诊断后还有助于处理好家庭、工作单位及人际关系中的问题,也有益于病人总结人生经验。所以目前越来越多的医生都倾向于应把真实病情告诉病人。

2.性格内向的病人　对这类病人应当采取保护性的医疗措施,不急于告知真实的病情,封闭诊断信息,实行保密。同时在与病人的接触过程中要显得轻松自然,避免病人生疑而招致精神上的压力。封闭诊断信息不等于隐瞒欺骗病人,也不是对病人说谎,特别是临终病人。应寻找一种病人容易接受的方式或用一种委婉的谈话方式,向病人讲述病情,例如可以说诊断还不明确,还需要进一步检查。这样一边检查一边治疗,给病人留一定的思维空间,使其认识到检查治疗是为了自己,可避免遭到突如其来的精神打击。即便以后病人面临死亡,如果给一些生存的希望,病人也会宁静地度过余生,否则,病人会在焦虑、恐惧中而惴惴不安,因为在病人看来,每一天都有可能是最后一天。

二、病情告知的策略

年WHO提出了以下的病情告知策略：

（一）制定计划　医生应预先有一个计划。未告知病情前的病人往往很紧张,带有不确定感、焦虑,对医生有依赖性。医生应清楚病人的诊断确定程度如何,应告诉病人哪些病情,应分几个阶段告知,每个阶段应告诉哪些情况,有哪些令人鼓舞的好消息,下一步还需作哪些检查以及要作什么治疗等等,以免告知过程中对病人的询问措手不及,影响病人对医生的信任。

（二）留有余地　告知病情时应留有余地,让病人有一个逐步接受现实的机会。开始时可用一些含糊的如可能、好像、也许等言语委婉地打开话题,然后根据不同病人的反应及需要逐步深入。避免给病人过于肯定的结论,尤其预后不良的结论等。

（三）分多次告知　有研究显示,一次性将诊断、病因、治疗、预后等所有信息告诉病人,往往使病人只接受不利的信息而忽略有利的信息,使病人感到无望。

（四）给病人希望　在告知病情的同时,应尽可能给病人以希望。

（五）不欺骗病人　医生可以部分告知病情或不告知,但告知的事实必须是真实的,否则会损害病人对医生的信任,并严重影响此后的治疗。

（六）给病人以支持　告知过程中,应让病人有充分发泄情绪的机会,及时给病人以支持。

（七）保持接触　告知病情后,应与病人共同制定未来的生活和治疗计划以及保持密切的进一步的医患接触。

三、病人对恶性肿瘤的正常或异常心理反应

（一）确诊前

1.正常的、适应性反应　病人关心各种与诊断有关的信息,担心患癌后可能有的疼痛、损容、死亡等,情感震惊,怀疑诊断的准确性。

2.异常的、适应不良性反应　病人处于过度警觉状态,焦虑,因自我暗示而出现类癌症状、恐癌症状,完全否认诊断,拒绝治疗,甚至认为必死无疑而放弃治疗。

（二）诊断期

1.正常的、适应性反应　病人可以有部分的否认、愤怒、焦虑、抑郁、敌意甚或受迫害感。

2.异常的、适应不良性反应　病人处于抑郁状态,到处寻找江湖郎中企望治好疾病。

(三)治疗期

1.正常的、适应性反应　病人可有轻度焦虑、抑郁和隔离感觉。害怕疼痛与死亡,外科手术时害怕麻醉,放疗时害怕X线副作用,化疗害怕药物副作用,害怕被家属和社会遗弃。

2.异常的、适应不良性反应　病人不愿手术治疗而寻求非外科治疗,或是出现术后反应性抑郁,出现放疗类精神病性症状如幻觉、妄想出现化疗药源性精神病,出现严重的“囚禁”精神病性反应以及器质性脑综合征。

（四）治疗后

1.正常的、适应性反应　病人恢复正常的应对方式,但是可能担心复发,出现治疗后焦虑和抑郁。

2.异常的、适应不良性反应　病人出现严重的治疗后焦虑和抑郁。

(五)恶化期

1.正常的、适应性反应　病人到处搜寻新的治疗信息,四处求治,不怕费用昂贵而试用各种偏方。

2.异常的、适应不良性反应　病人不是积极地重新寻求治疗,而是处于极度的抑郁状态。

（六）终末期

1.正常的、适应性反应　病人害怕被遗弃,害怕临终时无法保持镇静以及失去尊严,害怕疼痛,有着强烈的事业未竟感,还会产生对未知的恐惧。

2.异常的、适应不良性反应　病人情绪抑郁,也可出现谵妄。

四、癌症真情告知的方式

我国在是否告知癌症病人诊断的问题上,目前普遍有三种情况：明确告知、实行保密或根据病情及心理素质分阶段告知。但在国外,癌症诊断告知率都比较高。美国的告知率达90%以上,日本的告知率一般不超过20%。当癌症诊断后许多家属不愿给病人讲出诊断,怕病人受到打击。显然,低告知率与我国民众的传统观念、文化背景及生死观念有关。经心理预测和评价后,对于性格乐观豁达的病人可以开放信息,明确告知癌症诊断。

（一）癌症病人对疾病真情的了解　有学者对位癌症病人进行调查,其中有58人是经过多种途径得知诊断的,不能说出确切诊断的有31人,不知诊断的仅11人(均为老年人及文盲病人)。由此可见,真正不知病情的仅占少数,且大部分人是知道自己的病情的。在这位癌症病人中,60%的人表示愿意知道自己的诊断,目的是为了做好今后安排和配合治疗。而26%的人表示不愿意知道病情,但这些人实际上知道自己的诊断和疾病的严重性,只是不愿意再听到不好的消息。这是一种心理防卫手段,也是一种要生存下去的愿望。另外14%的病人想知道病情,但又怕得到不好的消息,所以心情十分矛盾。

（二）告知病人疾病真情的原则　对病人的病情如何说明,要谨慎从事。在考虑了病人的性格及其忍受能力等方面后,一般可采取“循环渐进式”的说明方法,自然而然地让病人知道自己疾病的性质。有些病人即使告知病情也能心情平静地长期和疾病抗争。而对那些凡事一丝不苟都想弄个水落石出这种性格的人,就得先判断其忍受能力,然后逐渐告知真情。医生在开始告知时语言是重要的,最好能达到以下三方面的要求：

第一,表明病人还不至于立即死亡,对病人的不安、紧张起缓解作用。

第二,向病人表明今后的道路是迂回曲折的,并非一切都一帆风顺,与其让病人抱着一切都会顺利的不现实的期望,不如在开始阶段就给以一定程度的暗示,使之有思想准备。

第三,表达出医生将和病人共同持久地与疾病作斗争的愿望,即使病情恶化,病人也会因感到医生正在为自己作最大努力而不失信心地积极配合。另外,在告知病情前必须对日后的治疗方法、疾病的预后、可能的反应作好布置安排,以便对到时出现的症状及各种情况可以向病人作出符合科学的解释。然而要强调的是,医务人员哪怕一时不能告知真情,也不能信口胡说,否则会失去病人的信任。

（摘自《临终关怀》第二十二章《临终病人的心理需求与真情告知》第二节）

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孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。

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