当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 预防办法 > 齐老师讲精神病理学第三篇精神症状选编
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feelingofbeingrevealed被揭露感
被揭露感有几种不同的情况：
(1)一个人有隐私生怕别人知道，尤其是做了重大的错事甚至做了犯法的事，愈害怕就愈觉得很可能别人已经知道了自己的心事。这种担心害怕的心理使“可能”简直就成了“事实”。但如果得到别人的理解、同情和解释，当事人冷静下来也会知道那主要是自己的顾虑而并无明确的证据表明别人已经知道了秘密。
(2)一些有人格障碍的人敏感而猜疑，倾向于捕风捉影，他们有强烈的耻感或内疚，可以在本人并无不可告人之事的情况下感到别人知道了自己的心事。这种人喜欢分析别人的言谈举止和态度，力图发现别人的“言外之意”或“别有用心”。
(3)在精神病状态下，尤其是偏执性精神障碍，病人在病态的猜疑、妄想、幻听或情绪扰乱下，把别人的言行错误地解释为已经知道了他的思想。
(4)精神分裂症有时出现一种特殊的被揭露感。病人不是根据别人的言行作出这种推断，也不是妄想、幻听或猜疑恐惧心情所致，他似乎“直觉地”感到别人已经知道了他的思想，说不出任何根据，他也不需要任何根据，凭他的“直觉”也就足够。这是一种原发性病态体验，往往同时还有其他精神分裂症的特殊症状，如异己体验之类。
被揭露感的性质可能：
(1)是一种心因性或反应性的现象，可见之于神经症和心因性障碍。
(2)是人格障碍的一种表现。
(1)和(2)都是可以理解的。所谓可理解性，也就是说一个人的心理和他的经历(如某种事件或处境)或人格之间存在有意义的联系。
(3)是精神病的一个症状，但这种症状是继发性的，是妄想、幻听等症状或情绪扰乱引起来的。在偏执状态下，这种症状常见，也很典型。
(4)是精神分裂症的一个原发性症状，是不可理解的。
flatteningorbluntingofaffect情感平淡(迟钝)
情感平淡或迟钝是一个常见的症状，可见之于精神分裂症、慢性器质性精神障碍、分裂人格、严重精神创伤或长期精神折磨后引起的人格之病理发展等。
情感平淡是一种逐渐发展和长期存在的症状，急性而短暂存在的类似现象最好不用这个术语，而描述为表情呆板和反应迟钝。
情感平淡是情感普遍而深刻的变化，即使不是不可逆的，它的恢复和走向好转也总是缓慢的。这种情感变化不限于外在的表情、言语和行为，更重要的是病人主观上的体验变得有些像一潭死水一样，很难激起情感上的波浪，没有什么情感体验。举例说，一位慢性强迫症病人在外表上可以表现得和情感平淡的精神分裂症差不多，他几乎不与人来往，独居一室，自理生活很差，但他的内心世界并不是平静的，他整天纠缠在强迫性仪式动作之中，尤其是别人如果干扰了他，他会产生不满、厌恶，并加以抵抗和拒绝。这样的病人宜用社会性退缩描述，而不要视之为情感平淡。
当然，情感平淡有各种不同的程度，也就是有轻有重。一般地说，轻微的情感平淡本身没有多大的诊断价值，尽管它是深入了解病人的一个重要线索，也是恰当评定其他症状的必要参考。例如，老年性痴呆和脑动脉硬化的鉴别。
评定情感平淡必须考虑病人的处境和过去的人格。一般地说，病人与亲友的关系和态度，过去的兴趣、爱好和生活追求现在保存得如何，对目前处境的态度和日常生活的安排，对未来有无打算和愿望，是评定情感平淡最重要的方面。
即使病人对现实处境漠不关心，只要病人对精神症状有明显的情绪反应，或者精神症状伴有强烈的情感，最好也不要视之为情感平淡。对于急性精神病状态我们不大想到情感平淡，但对待现实处境的同样态度若见之于慢性状态，我们就容易想到情感平淡，这似乎是不大妥当的。
很多精神分裂症病人没有去理解别人的动机，也失去了被别人理解的需要。这种特点与他们相对良好的智力结合在一起，往往给人以奇异而难以描述的感受。有经验的精神科医生根据这种感受而诊断精神分裂症，正确率相当高。这种现象与情感平淡有关，但不是一回事。法语rapport指友好亲善的关系，是一个外交用语。精神科医生借用这个词来描述医生和病人之间的关系。跟许多病人我们都能建立rapport，而跟精神分裂症病人却往往不能。和一位智力损害相当严重或严重失语的病人接触，我们往往能感受到情感的交流，而跟精神分裂症病人接触却容易使人感到挫折，说不出的一种难受的感觉。我国有不少精神科医生几乎从来也没有过这种感受，这是令人遗憾的。也许，这些人还缺乏最重要的基本职业训练，像外行人一样，他们对精神病人“一视同仁”，认为他们都不可理喻，也就没有和病人建立rapport的强烈动机。
flightofideas观念飞跃，思想奔逸观念飞跃是躁狂的特征性症状。病人的思维迅速从一个题目转移到另一个题目，一个想法还没有完成另一个想法便出来，但联想可以理解，因为我们也有这种联想，只不过没有病人来得那么快那么多。环境的变化是引起思想转换的一个常见的外在因素，也就是随境转移。在环境安静无变动时，作为思维载体的语言便在联想中起主要作用。两个词发音相同或近似，或根据押韵而联想开(音联)；一一个词有两个意义，上句话用它的第一个意义，下一句话却用它的第二个意义；从一个词所标示的事物联想到与这个事物相似、同类或有关的另一个事物(意联)；所有这一切都是观念飞跃在病人言语中的常见表现。这种病人话特别多，几乎总在不停地说话，甚至声音已经嘶哑也还是说个不停。病人感到非说不可，他感到即使说得很快，也仍然赶不上思维进程的需要(pressureoftalk)。
关于“思维的压力”(pressureofthought)一语，学者们用法不同，故最好不用，一定要用就必须附加说明。有人将“思维的压力”视为观念飞跃相同的概念(AndersonandTrethowan：Psychiatry，，p44)，有人把它描写为“许多观念在心灵里急驰”而视为精神分裂症有诊断价值的症状(MayerGross，，p～)，还有人视“思维的压力”不同于观念飞跃却无特殊性，它可见之于焦虑性抑郁(Fish’SOutlineofPsychiatry，，p41)。
观念飞跃一般总是伴有言语增多加快，但在双相型病人却可以并无言语增多，并且不是心情高涨而是抑郁，也就是一种特殊的混合状态(depressionwithflightofideas)。
观念飞跃最典型的形式见之于躁狂，但也见之于精神分裂症的兴奋状态，还可见之于器质性精神障碍，尤其是视丘下部病灶所致的情况(Fish，同前引书)。
如果躁狂兴奋很严重，观念飞跃的典型表现被言语不连贯所取代，此时，联想的线索完全不见而只是杂乱而不可理解的言语，往往没有完整的句子。但是，在多数情况下，躁狂的观念飞跃、精神分裂症的思维形式障碍和意识障碍下的言语不连贯，三者是可以区别清楚的。如果可疑，我们最好不要根据片断的印象急忙下结论而要多观察。把病人的话用录音机记录下来，请几位精神科医生反复听，共同讨论分析是个好办法。
如果病人有非说不可的强制体验，而所说的内容颇多重复(perseveration)，尽管也有一部分音联意联，但更多的是像背书似的(语录、谚语、数字、儿歌之类)，并且夹杂不少符合语法但毫无意义或有意义但完全不符合语法的不成句的话，那么，这很可能是器质性精神障碍的表现。
L．Binswanger(，转引自Jaspers，)描述了有观念飞跃的躁狂病人的世界。病人的世界是丰富多彩、光明而“玫瑰色的”，随病人的意志可以改变的，而病人的好奇心和主动性几乎完全在于玩弄词句。尽管在旁观者看来，病人的精神活动是零乱的，但病人仍生活在他自己有意义而完整的世界里。这个世界绝不只是现象学家的描述，不少病人恢复后的回忆清楚地勾画出了它美丽诱人之处和它的完整性。
Folieàdeux二联性精神病广义的二联性精神病有各种不同的情况和性质。狭义的二联性精神病又叫做强加的精神病，有以下四个特点：
(1)两个有密切接触的人患症状相似的精神病。
(2)这两个人属于同一家庭，而家庭是封闭的，即与家庭外的交往很少，并且家庭成员之间的关系很密切。
(3)这两个人之间的关系具有统治和屈从的关系，居统治地位者先患病，他把自己的病态观点和信念不断向后患病者进行说服灌输，后者被动地受影响和逐渐接受，终于出现类似的病态观点和信念。
(4)将后患病者与先患病者分离开，医院，后患病者的病态便趋于消失。
所谓同时的精神病(是指两个具有相同遗传素质的人在相同的致病因素作用下同时患病，症状类似，但并不存在谁影响了谁的情况，分离本身不能使任何一个人的病态好转。
还有一种情况叫做交往精神病，指两位精神病人在生活中有密切接触，但他们两个人的发病是彼此独立的，只是在患病后由于密切交往使他们的症状有相似之处，但二人之间不存在主动被动之分，分离也不能使任何一个人的病好转。德国人称之为感应性精神病(induziertesIrresein)的情况实际上就是法国人的交往精神病，这种情况可以发生在精神病院里。
有时，某人患精神病，另一家庭成员目睹病人的痛苦而深受打击，加上护理病人过程中的劳累和紧张，因而后来也患病了，但症状可以完全不同。虽然有人把这也叫做二联性精神病，性质却大不相同。
孪生子的精神病往往有相似之处，但这应该视为二联性精神病的一种特殊情况，两个人的诊断可以是不同的。
总之，广义的二联性精神病是一个复杂的问题，必须根据上述所涉及的各方面采集详细的病史，进行全面而仔细的精神检查，并将二人分离以观察分离对症状、病程的影响，才能作出恰当的评定和相应的诊断。
狭义的二联性精神病是少见的，并且由于种种原因难于得到所需要的资料。据s．D．Soni和G．J．Rockley()，他们声称复习了到当时为止英文文献中的全部病例，总共得到起，但其中起因资料不全无法就诊断进行详细的分析讨论。
狭义的二联性精神病最常见之于两姐妹，其次是母子、父子和夫妻。
三个人或更多的人由于密切接触而患症状相似的精神病就更少见了。文献报告人数最多的全家12口人(父母和10个子女)无一幸免。全家都患精神病的情况叫做全家性精神病(folieafamille)。三人及三人以上的情况可统称之为多联性精神病(folieaplusieurs)。曾文星()报告了台湾一家8口人的精神病案例。以上主要根据Enoch和Trethowan()。文献中的作者们一般都把二联性和多联性精神病中的主要症状说成是妄想，其实大多不是妄想而是超价观念，请参看该条目。
顺便提一下闹鬼(Poltergeist)。所谓闹鬼，指一家人家反复出现“鬼”敲墙、敲桌子，“鬼”把家里的东西弄乱，甚至“鬼”从外面扔进石头来，等等，全家人都相信。这里，照例有一位核心人物，闹鬼总是直接和他相联系，而他离家后便不再闹鬼。Enoch和Trethowan认为这实际上是全家性精神病的一种表现，是很有见地的。当然，这是一种很少见的情况，绝大多数闹鬼与精神病理学无关。
forcedexperience强制体验强制体验是一种不随意体验(参看第7章7．1)，但比普通的不随意体验要强烈，也就是病人强烈地感到他的意志不起作用，精神现象的出现完全违反了他的意志，使他不快。对于强制体验，由于它来得快而且猛，病人根本来不及抵抗，感到完全无能为力，实际上也不存在持相反意向之意识的抵抗，这与强迫现象不同。病人并不感到自己心灵中还有另外一个意志在起作用，也就是没有意志的异己化，所以与异己体验不同。
强制体验可见于精神分裂症，但一般地说它是一个器质性症状。
颞叶肿瘤病人常有嘴唇和舌的不随意运动，表现为像在咀嚼、舔尝什么食物。不仅如此，病人还常有强制性思维，如“这世界是什么”，“我为什么是这样”等。有时幻觉也带有强制性。
强制性观念常见于癫痫，可单独出现也可出现在大发作的先兆，如大量奇异的观念在心灵里奔驰，无穷大和无穷小的观念，永恒的观念，大量往日经历过的场面和想象中未来的场面像电影似的时而急速地顺着出现，时而急速地倒着放演，使病人感到时间之流在来回奔跑，等等。
脑炎病人的强制体验也不少见。
个别脑动脉硬化病人有强制体验，但大多数病人没有。这使人怀疑，有强制体验其病变可能涉及颞叶，因为颞叶局限性损害这类现象最常见，而大脑其他部位的局限性损害似乎没有或很少见。
formalthoughtdisorder思维形式障碍有人将思维形式障碍简称为思维障碍(见Fish’SOutlineofPsychiatry，，p)，这其实是不妥当的，容易导致混乱。
人们从五个不同的方面考察思维障碍：
(1)内容。例如妄想、超价观念、先占观念、偏见等。思维内容的障碍与其说是思维本身的障碍，毋宁说是(或主要是)思维以外的心理活动的障碍。
(2)体验。这是指思维在出现、停止或消失时的体验，例如强制性思维、强迫观念、涉及思维的各种异己体验。
(3)反思。抑郁症病人的思维反刍是在自责内疚心情下进行反思的产物。神经症病人诉述思想紊乱，既是逃避外在现实和纠缠着自己的产物，也是自卑、后悔和推卸责任这一心理冲突的表现，当然是一种病态的反思。
(4)进程。又称思想流(streamofthought)。指思维进行得快慢、观念丰富与否，思潮是否流畅等。例如观念飞跃、精神运动性抑制时的思维迟缓、持续言语(perseveration)、病理性赘述等。
(5)形式。思维形式障碍很难与思维进程障碍区别开来。如果硬要分开，思维形式障碍实际上说的不过是器质性疾病和精神分裂症所特有的思维形式障碍罢了。
下面讨论的便是上述五者之一的思维形式障碍，既是狭义的，也是相当人为的一个类别。
在精神病学里，急性器质脑综合征指的就是意识障碍，其思维障碍的典型形式是思维或言语不连贯(incoherence)，请看该条目。
用试验方法对慢性器质性脑综合征(各种不同程度的痴呆和病灶性脑损害)和精神分裂症病人的思维进行研究的学者得出了一致的结论，即两者的思维障碍性质相同。前苏联心理学家Vigotsky(参看普罗托波波夫、鲁什克维奇著《精神病人抽象思维障碍的研究及其生理特征》，许又新译，人民卫生出版社，)用分类形成人为概念的方法发现，器质性病人和精神分裂症病人有类似的抽象思维障碍，他们很难或不能形成人为概念。K．Goldstein()的研究结论是，精神分裂症病人和脑损害病人一样都有抽象思维障碍，表现为倾向于用具体态度(concreteattitude)对待需要抽象的课题。E．Hanfmann和J．S．Kasanin()关于精神分裂症病人概念的专著也有同样的观察和结论。
然而，在实践中，有经验的精神科医生在绝大多数情况下能够根据病人的言语将精神分裂症准确地区别于器质性脑损害。这种分歧究竟是怎么回事呢?
我想用“交错”这个词来描述精神分裂症，意思是说，精神分裂症的精神功能有某些基本的障碍或缺陷，但这绝不意味着高级的精神功能也有相应的障碍或缺陷。情况恰巧相反，只要病人还没有严重的衰退，他对某些事情之精当的判断和深入的洞察往往使人惊异。例如，对同病房另一病人的妄想的批判切中要害；对来访者表现出来的人情冷暖的评语发人深省(“夫人死，百将临门；将军死，一卒不至。”)；当病友们谈论国际争端意见分歧时病人却妙语惊人，见解深刻；两个人在下象棋，其中一方看来马上要被对方将死，坐在旁边似乎漠不关心的病人一句话却解了围；如此等等。所谓交错，通俗地说，就是精神分裂症病人的“糊涂”和“清楚”交错在一起，“愚蠢”和“机智”交错在一起。我认为，这是全面了解精神分裂症的一把钥匙。
M．Bleuler()认为，在精神分裂症病人，健康的精神生活以隐蔽的方式在进行着。这是许多细致的临床观察的一个概括。原来，试验研究者一心注视着病态，忽视了在日常生活中对病人作全面而细致的考察。这就难怪他们看不见精神分裂症与脑器质性损害的区别。
E．Bleuler()认为，精神分裂症思维障碍的特点是联想松弛。这是一种心理学的解释，即各种思维障碍都被解释为联想松弛。不仅如此，Bleuler认为联想松弛是精神分裂症的原发性症状，其他一切症状都是继发性的。这里的“联想”实际上是联系，这个概念现在已经不再提了，联想心理学的黄金时代早已过去了。
看来，对于精神分裂症思维形式障碍最有特征性的现象有以下几种(概念内涵有重叠)：
(1)破裂性思维(splittingofthought)。作为E．Bleuler“分裂”概念的先驱，K．Wernicke(转引自Mayer—Gross，)首先提出了“观念分裂”(Sejunctionsbegriff)的概念，但两者的含义都过于广泛，在很大程度上是解释性的而不是描述性的。
破裂性思维的典型形式可描述如下：在没有智力损害、意识障碍、情绪激动和精神运动性兴奋的情况下，病人的言语若孤立地就任何一句话看来，语法和措词都没有问题，意思完全可以理解，但句与句之问却缺乏可理解的联系。
英文文献中说的马步思维(knightmovethinking)(Wing，J．K．eta1．)和上述的破裂性思维是一个意思。所谓思维出轨(derailment)和语词脱节(asyndesisorasyndeticthinking)说的也都是这件事。
(2)接触性离题(tangentiality)。精神分裂症病人在交谈中一般并不是完全离题。用比喻来说，病人谈话倾向于“打擦边球”。他的话和我们的提问往往沾点边，也就是不切题但并非完全无联系。这种接触性离题比起纯粹的“胡言乱语”更具有精神分裂症的特征性，也正是这种特点是伪装者很难装出来的。
(3)隐喻性思维。病人的判断十分荒谬，但是，如果我们将病人的直叙改成明喻，病人的话也就并不荒谬而可以理解了。所谓隐喻性思维，是我们的一种分析，并不是说病人在自觉地使用隐喻。
例如，某病人对医生说：“×大夫，你是一条鱼。”如果我们把这句话改成明喻，也就是×大夫好像鱼，那就并不荒谬而可以理解了，因为该大夫确实圆滑，像鱼一样抓不住。又例如，某病人正在和大夫谈话时突然指着旁边的胖护士长说：“她是爱因斯坦的太太。”如果我们把这句话改成明喻：“她好像爱因斯坦的太太。”也就并不荒谬而可以理解了。
要注意的是，隐喻性思维一语只是为了描述和概括的方便，没有任何理论含义。将来有一天，我们对精神分裂症思维障碍有了更深刻的认识，隐喻性思维这个名词也就会废弃不用而代之以较好、较准确的描述了。
(4)任意变换概念。这里要说明两点：
第一点。不遵守概念同一性的规则，是我们犯逻辑错误的常见形式。从严格逻辑学上说，常人的诡辩和病人的思维障碍并无不同，都是逻辑错误。前者可以理解而后者不可理解，才是真正的区别所在。例如，暴君的诡辩是为巩固他的统治这一目的服务的，精神分裂症病人任意变换概念却看不出他们有什么目的，因而不可理解。
第二点。我们在前面第9章9．4提到过E．Bleuler的例子。问病人：“你觉得心情沉重吗?”病人回答说：“是的，铁是沉重的。”在那里，我们说病人的思维障碍表现在词义的混乱上，那是语言学的分析。从思维本身看，我们也可以说，病人在任意变换概念。词是概念的语言形式，概念是词所标示的思想。这是一件事从两个不同的角度来说的。在上例中，问话中的“沉重”是与轻松愉快相反的概念，而在答话中，“沉重”变成了关于物体重量大小的概念。可见，在精神病学中，语言学家和逻辑学家用不着打架。精神病学家却必须保持清醒的头脑，懂得语言学家和逻辑学家各从不同角度对精神现象进行了描述，而任何一种描述也没有触及病理性质。
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