踝关节骨折术后足部骨筋膜室综合征

病例介绍：

46岁，女性，厨房内不慎摔伤至闭合性右踝关节骨折脱位，患者由朋友在伤后4h医院急诊，行X线检查示双踝骨折脱位（图1），急诊科医师在给予闭合手法复位，X线确认复位情况（图2）。膝下夹板固定，嘱患者抬患肢和冰敷，待肿胀消退后行切开复位内固定术。伤后5d肿胀消退，患者在全麻下行内固定术满意，未采用止血带（图3）。

图1，右侧踝关节正侧位片。

图2，麻醉下踝关节正侧位片

图3，术后踝关节正侧位片。

术后足部骨筋膜室综合征：

患者术后足部感觉、神经正常。术后26h，患者抱怨疼痛明显，口服吗啡后仍无减轻，拆除夹板，可见足背进行性肿胀，足背和胫后脉搏明显，脚趾活动可，但被动活动脚趾可激发足部严重疼痛。小腿无肿胀及疼痛。

怀疑足部骨筋膜室综合征，立刻骨筋膜切开术。足背第2、4跖骨间2切口，使得第1、2骨间、内侧、深部骨筋膜室，第3、4骨间、外侧、浅层、内侧中央骨筋膜室得到减压。皮下水肿明显，肌肉活性尚可。切口敞开，覆一层纱布、棉垫等.4d后伤口冲洗，部分缝合，7d后伤口完全缝合，未采用皮瓣。

术后两周，患者伤口愈合、复位满意（图4）。术后8周可以负重行走。患者MOXFQ中行走、疼痛、社会部分评分分别为35、、36、38分。AOFAS评分为86分。

图4，术后2踝关节正侧位片。

图5，术后8周，足部正侧位。

讨论：

筋膜室综合征（CS）是指在一密闭间室内，由于压力升高影响血液循环，而造成间室内肌肉、神经等组织不可逆的损害。足部CS多见于跟骨骨折、Lisfranc损伤、多跖骨骨折等，可能与肌病、他汀类药物的使用、缺血性疾病甚至无原因自发地等有关。

本例报道中虽然不知道CS发生的确切病因，但是毛细血管通透性的增加是肯定的。组织的水肿加重了毛细血管的通透性增加，并加速CS恶性循环。在本病例中，患者还有合并症，包括受伤后足踝部水肿。虽然在术前采用了各种方法改善组织水肿，但作者认为这很可能是一个重要因素。

对于足部CS的处理同样存在争议，包括立即筋膜切开术与延迟切开。迄今为止，还没有两者之间疗效比较的文献报道;而大多数的建议都是基于较低证据水平的研究。每个治疗方法的相关并发症少，难以比较。

支持早期保守疗法的学者认为，足部骨筋膜室综合征紧急减压术后的伤口问题、皮肤覆盖面不足等风险超过减压的好处。保守治疗最常见的后遗症是爪趾畸形，可能由于固有肌肉无力或QP足底方肌挛缩。高弓足畸形由于足底结构纤维化。已经有研究表明这些并发症可在后期通过与手术治愈，而伤口问题及皮肤覆盖不足很难处理。尽管如此，在遇到足部CS，一般还是建议紧急减压术。

如何采取骨筋切开术，目前一共报道过13例足部CS，Manoli等推荐3个切口，暴露所有骨筋膜室。作者采用2个切口，主要考虑有，诊断清楚、通过监测压力并无明显上升趋势。

对于发生足部CS的患者，其骨折类型不一。Joseph等报道6例踝关节骨折术后发生CS，有外、内侧踝轻度移位骨折、不稳定的三踝骨折、高和低能量损伤，本病例为低能量损伤，作者认为患者伤后足部的肿胀为主要因素。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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