掌腱膜挛缩症中手指屈曲畸形治疗的临床研究
沈尊理,黄一雄,郭效朋,邢书亮,
张兆峰,沈华,贾万新
在全身麻醉或臂丛麻醉下，患肢上臂置充气止血带。标出手掌和手指掌腱膜挛缩范围，沿挛缩索带纵轴线行锯齿状切口，锯齿形皮瓣的尖端圆钝（图1，2）。设计切口线远近端均超出掌腱膜结节索带所在区域，一般远端达手指中节，近端达近侧掌横纹以近。按切口设计线切开皮肤，先经皮下进行锐性分离，游离掌腱膜组织，注意保持游离的锯齿形皮瓣厚薄均匀，保留真皮下血管网。肥厚的掌腱膜及其结节和索带充分游离暴露后，由近而远，从健康掌腱膜开始，在屈肌鞘表面，边切断掀起病变掌腱膜及其附近0.5cm范围的健康掌腱膜组织，边分离掌腱膜深层，直至手指切口远端。锐钝性结合剥离掌腱膜，保护腱旁的指神经血管束，并注意同时切除掌腱膜向深层的垂直纤、手指掌侧螺旋束、侧方指膜、侧束和中央束等掌腱膜组织。如挛缩的掌腱膜结节与皮肤粘连严重，皮肤菲薄且苍白，则应切除该处皮肤和结节，应用局部旋转皮瓣修复创面。
经过上述手术，受累患指一般均可伸直。如还有手指屈曲存在，则是因长期手指屈曲而造成关节囊和掌板以及侧副韧带挛缩所致。稍加外力，即可松解上述挛缩组织，使手指伸直，无须切开腱鞘或掌板。对于个别掌腱膜挛缩病史长、手指屈曲挛缩严重者，须注意手指屈曲挛缩畸形经矫正完全伸直后，指血管神经束张力过高，受过度牵拉而发生指血管痉挛、手指指端皮色苍白手指血供障碍现象。一旦发生，则须将手指略屈曲位固定，预防手指缺血坏死。
创面内彻底止血，伤口缝合时，防止皮缘内翻，必要时行褥式缝合；伤口内留置引流条，加压包扎伤口，术后患肢抬高；术后24h拔除引流皮片，以免手掌皮肤浸渍，影响切口愈合；石膏托手指伸直位固定2周，然后逐步开始手部功能训练，至手指完全伸直位。
图1左手掌腱膜挛缩伴环小指屈曲挛缩
图2掌腱膜病变范围标记及锯齿状切口设计
图3术后1个月手指恢复伸直位
掌腱膜挛缩症往往首先形成皮下小结节，以后逐渐呈条索状挛缩，紧紧与皮肤粘连。将挛缩的腱索从皮肤分离后，皮肤变菲薄，且易发生坏死。如果挛缩带分离区域位于皮瓣的基底部，则易发生皮瓣的片状坏死，而且难以明显暴露指血管束。笔者以手部挛缩带为中轴线设计锯齿状切口，设计简便，皮瓣基底部宽大，挛缩带位于切口附近，能在剥离与皮肤粘连的挛缩带的同时，保障锯齿形皮瓣蒂部的血供。本组患者的锯齿形皮瓣全部存活，说明该皮瓣设计方法的有效性。此外，锯齿形皮瓣向两侧翻开，充分暴露病变和健康掌腱膜组织，容易鉴别挛缩掌腱膜和神经血管束之间的解剖结构，从而有助于彻底切除病变掌腱膜及其周围5mm范围内的健康掌腱膜组织，同时有效地避免对指神经和血管的损伤。
手指屈曲畸形的矫正，关键在于彻底切除手指掌侧的掌腱膜挛缩带，尤其是指间关节周围的挛缩组织。即使存在掌板或侧副韧带挛缩，若应用外力，一般均能松解矫正，无须暴露切除掌板或侧副韧带，与其他报道不同。本组患者手指屈曲畸形矫正后，手指能完全伸直，锯齿形皮瓣上下延伸，仍可直接缝合创口，无须植皮或局部皮瓣修复。但对于皮肤与病变掌腱膜粘连严重、剥离后皮肤苍白、血供不足的患者，必须切除局部皮肤。一般采用局部皮瓣转移，可有效修复创面。
在闭合创面前，有时会发现创缘皮肤由于切除侵袭表皮的挛缩掌腱膜而变得菲薄，皮下无点状出血，此时应予以切除，以免术后发生切口皮缘坏死。即使切除部分创缘，本组患者中伤口均能直接缝合。此外，创面内必须仔细止血，放置引流皮片，加压包扎，以避免皮下血肿的发生。缝合切口时，由于创面皮肤缺乏皮下组织，缝合时极易切口内翻，影响切口愈合。适当采用褥式缝合法，可减少术后切口裂开、切口瘢痕增生等并发症。术后常规应用石膏托，使患指伸直位固定2周，既有助于加压包扎固定，防止血肿发生，又能维持术后手指的伸直位，为以后的康复训练奠定了基础。
总之，患者在掌腱膜挛缩伴手指屈曲畸形矫正的治疗中，不但要彻底切除病变掌腱膜组织，而且在手术中注重每一步精细操作，确保设计皮瓣的成活率，保护指神经血管束，避免植皮等影响手部外观的复杂手术，最大限度地恢复手部外观，这也符合美容手外科的原则。
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