化学换肤术应用于深肤色人种最新进展

上海瑞志医药科技有限公司供稿随着皮肤美容在全球范围的兴起，对于有效、同时恢复期较短的微创治疗方法越来越流行，化学换肤术是一种常用的、快速、安全、有效的日间治疗方法，能够用于治疗细纹、光老化、并且对于痤疮、色沉和瘢痕能够起到主要的或者是辅助治疗手段，临床医生在有色皮肤方面选择化学换肤术时具有一定的挑战，因为在有色人种中，容易出现色沉和瘢痕，面临毁容的风险。临床医生应该对各种换肤剂知识有清晰的了解，特别是对于有色皮肤来说是否安全，这篇文献回顾了各种化学换肤术在有色皮肤治疗中的背景、分类、各种制剂、适应症、患者的评估以及并发症。

化学换肤对于许多皮肤疾病是有效的治疗手段；

目前有很多化学换肤剂，但在有色皮肤上并不是所有的都安全；

更新了各种换肤剂及其对有色皮肤的适应症；

提供了新型换肤剂的总结；

在有色皮肤中，它提供了实用的技巧；

探讨了化学换肤剂在有色皮肤的预处理和并发症的治疗；

目前关于有色皮肤的化妆品结构迅速发生变化，到年有色人种人口达到10-50亿的，56%来自亚洲，16%来自非洲，到年，美国预计有色人种占总人口的比例接近50%，而在英国，-年之间，非洲人口数量已经增加了1倍，尽管美国经济动荡，但美容方面的治疗仍然持续增长，超过了万人次（比年增长了5%），微创治疗，比如化学换肤术，自从年以来，增长%，而外科手术，只相应增加了17%；鉴于有色人种人口数量以及对微创治疗的需求增长，皮肤临床医生面临深色皮肤类型的微创治疗，并且要了解有色人种的面部解剖、衰老模式，美容文化，通过了解求美者跨文化的特点和需求，皮肤科医生能够尽量满足患者的预定目标；尽管对美有不同的定义，但有些方面还是共同的，比如：光滑的皮肤，均匀的肤色、皱纹的减少，正是这种需求，导致化学换肤术越来越普及。使用Fitzpatrick皮肤分类(SPT)的方式目前广受接受，但仍然没有区分人种、文化、和对各种治疗的反应，本篇文献探讨了有色皮肤方面的化学换肤的治疗。背景：早在古埃及，化学换肤术就人们被广泛运用，古埃及人会在酸奶（含有乳酸）中沐浴，以使其皮肤光滑，目前化学换肤术仍然是最为安全、快速、有效的医学美容手段，作用机制是祛除受损皮肤，随后再生新的表皮层并重塑真皮层。化学换肤术的适应症大致分为色素性失调皮肤、光损伤、和肤质，皮肤类型为I-II型的皮肤，化学换肤术主要用于治疗光老化，而在皮肤类型为IV-VI的皮肤来说，化学换肤术主要用于治疗色斑、寻常型痤疮、炎症后色沉、黄褐斑、和假性毛囊炎。临床大夫在有色人种中使用化学换肤术，面临特殊的挑战，尽管深色皮肤在光老化方面具有优势，但在色素性疾病方面会面临严重的挑战，尤其是在炎症后色沉方面甚至会导致毁容。这正是化学换肤术在深肤色人种中，面临的潜在危险。随着化学换肤剂的适应范围的扩大，对各种化学换肤剂的了解是必要的，化学换肤剂可以根据其渗透皮肤的深度来进行分类，然而，新的化学换肤剂和各种联合化学换肤剂不断涌现，这使得医生在选择化学换肤剂存在困难，但治疗的原则仍然是相同的，对患者详细的评估，是获得成功的关键。各种化学换肤剂广义地讲：浅层次的换肤剂可以在各类皮肤类型能安全地使用，中层次的换肤剂也可以在有色皮肤中使用，但深层次的化学换肤术就应当在深色皮肤中避免使用，因为容易引起色素性失调和疤痕。水杨酸：水杨酸（邻羟基苯甲酸）存在于自然界的柳树皮中，属于B-羟基酸，水杨酸具有脂溶性，能够使角质层上部的亲油层脱落，故而能治疗寻常性痤疮的粉刺，在3-5%浓度时，水杨酸是角质剥脱剂，而20-30%的水杨酸作为化学换肤剂由于Grimes和BAri的研究，被广泛地认为是在深色皮肤中最安全的化学换肤剂。水杨酸与痤疮由Lee和Kim，Ahn和Kim及Hashimoto等报道：无论在炎性还是在非炎性痤疮，水杨酸都具有很好的效果，同时还具有提亮肤色的作用，当然在治疗黄褐斑方面，水杨酸的能力与4%的氢醌相比，还是要弱逊一筹。水杨酸与炎症后色沉水杨酸对于炎症后色沉效果可能非常好，但这需要更多的临床研究加以证实。30%的水杨酸（4次）用于治疗IV型皮肤黄褐斑妇女的前后对照图甘醇酸：甘醇酸属于a-羟基酸家族，包括乳酸、苹果树、柠檬酸、酒石酸，这类酸都是在涂布于皮肤后，在几分钟内引起皮肤表皮的松解，从而引起皮肤脱皮，和黑色素分散。甘醇酸是经典的换肤剂，10-70%的浓度均可用于深色皮肤上，甘醇酸必须用碱溶液中和，否则表皮松解就会持续。甘醇酸和痤疮甘醇酸最近被证实能杀灭痤疮丙酸杆菌，同时对炎性痤疮具有抗炎能力。wang等用35-50%甘醇酸四次并配合10%甘醇酸家用治疗寻常型痤疮，对于粉刺、丘疹、脓疱具有显著的效果，而仅仅只有5%的副反应发生率。甘醇酸和炎症后色沉Burns等评估了19例PIH患者，随机分到两组，对照组为2%的氢醌+10%的甘醇酸凝胶/每天2次，并在晚上加用0.05%的维甲酸，治疗组在以上的治疗基础上再加了6次甘醇酸，最大浓度达到68%，显示治疗组在起效时间、和效果上都优于对照组。甘醇酸和黄褐斑化学换肤术通常用于治疗表皮型和混合型黄褐斑，如果用深层次的换肤，很容易导致并发症，比如：增生型疤痕或者永久性的色脱，Grover和Reddu在41例印度患者中（39%痤疮、36.5%的黄褐斑、12%PIH、12%浅表性疤痕）每2周使用1次10-30%的甘醇酸，并在第16周评估疗效，对于浅表性疤痕和黄褐斑是有效的，对痤疮患者轻微有效，而对于PIH无效。15个合并黄褐斑的患者中有11个出现刺激，2个出现PIH，1个出现唇部疱疹、1个出现色脱。Godse和Sakhia在20例印度人群中使用55%的甘醇酸并配合3联药膏（2%氢醌+0.05%维甲酸+0.01%肤轻松）治疗黄褐斑，三联药膏每晚一次，换肤剂每3周一次，每次持续3-6分钟，总共4次，一半的患者有50%以上的改善，但有1例患者出现色脱和刺激，这项研究表明：甘醇酸可以增强局部外用药物的疗效，之前联合甘醇酸和Kligman药膏（5%氢醌+0.05%维甲酸+1%醋酸氢化可的松）和甘醇酸+4%氢醌，也得到相同的结论。三氯乙酸：三氯乙酸是一种结晶型的无机化合物，主要是通过蛋白质变性和破坏细胞结构从而使细胞凝固性坏死，坏死的程度依赖于浓度，三氯乙酸涂布于皮肤后会形成白色的假霜，属于自行中和的换肤剂，由于其可能导致色脱和疤痕的危险，不推荐用于IV-VI型皮肤。Chun等评估了公开发表的临床文献，使用10-65%的三氯乙酸，共例的IV-V型皮肤（65%TCA治疗脂溢性角化、50-65%TCA用于日光性角化、10-50%TCA用于黄褐斑），没有发现明显并发症，并且对于黄褐斑疗效范围在55%对于脂溢性角化病，有效率在86%。三氯乙酸与黄褐斑Kalla、Kumari、Thappa等都发现使用10-20%的TCA在治疗慢性色沉方面比20-75%的甘醇酸的起效要更快，当然，甘醇酸的副反应比TCA更少。杰氏溶液：杰氏溶液是混合型化学换肤剂（14%的水杨酸+14%的苯酚+14%乳酸），尽管可以单独使用，但有几个临床研究表明杰氏溶液联合其他化学换肤剂是最在有效的，这些作者的经验中，杰氏溶液不应该单独使用，而应该联合使用，用于治疗色沉、痤疮和疤痕。乳酸：乳酸是一种a-羟基酸，能够呈剂量依赖型抑制酪氨酸酶的活性，Sachdeva等研究表明：乳酸用于治疗痤疮疤痕，面临的风险很小，另外，Sharquie报道，对于黄褐班，无论斑块大小还是MASI程度，都能够与杰氏溶液相媲美。乳酸与痤疮Sachdeva描述：92%浓度PH值为2.0的乳酸每2周使用1次，最多使用4次，用于治疗痤疮疤痕在7个印度病人中（III-IV型皮肤），3个月后，6个患者无论在肤质、色素度、外观、和疤痕减轻方面，都有中度到明显的改善。乳酸与黄褐斑Sharquie在20例伊拉克黄褐斑病人使用92%乳酸，每3周1次，共2-6次，直到达到最佳结果，所有的完成研究的12例患者在MASI方面都具有明显的改善，同时副反应轻微，1年后，Sharquie同样使用乳酸与杰氏溶液半边脸自身对照，用于治疗30例伊拉克黄褐斑患者，发现两者的疗效相等，同时副反应轻微。这些临床研究都表明乳酸作为一个化学换肤剂特别是在黄褐斑方面具有较高的潜力，但还需要更多的研究加以证实。维甲酸：维甲酸是一种维生素A的衍生物，可用于治疗多种皮肤疾病，被证实能促进伤口愈合和胶原蛋白的增生，同时也能改善色素失调性疾病，它既可以单独使用，又可以作为Kligman三联膏的成分之一来进行使用，Khunger等比较1%的维甲酸与70%的甘醇酸自身对照，间隔一周，连用12周，用于治疗III-V型皮肤的黄褐斑，两者在MASI评分都获得改善，在巴西，维甲酸的浓度使用得更高，使用9%的浓度作为面膜持续8个小时，导致一个较为温和的持续3-4天的脱皮，以用于治疗色沉和痤疮，需要更多的临床研究来评估维甲酸作为换肤剂的效果。新的化学换肤剂：丙酮酸：丙酮酸具有促进角质分离、抗菌、抑制皮脂分泌的作用，同时能刺激胶原纤维和弹力纤维的产生，它对于治疗痤疮、光老化、浅表性的疤痕、及浅肤色人种的色沉都有效，在深肤色的人种中，需要进一步地证实其功效，但它显示其具有一定的潜力。辛酰水杨酸：辛酰水杨酸是水杨酸的衍生物，它具有一套脂肪链以加强其脂溶性，因为其分解角质的能力更强一些，它具有与皮肤pH值相同的酸度，并且不需要中和，副反应也可耐受，由于其具有杀菌、抗炎、抗真菌和抗粉刺的能力，作为浅表性换肤剂最常使用的浓度为10%；辛酰水杨酸常用于治疗痤疮，但在黑色人种中的使用，需要更多的资料。水杨酸+杏仁酸：杏仁酸是分子量最大的α-羟基酸之一，提供了一个缓慢的、均匀的表皮和真皮渗透，与水杨酸联合使用，能够渗透得更快，这种联合治疗对于痤疮、痤疮疤痕、以及黄褐斑等色素失调性疾病都表明是有效的。氨基酸：氨基酸是碱性的化学物质，具有接近生理pH值。特别是在干燥和敏感的皮肤，能很好的耐受性，氨基酸已被证明在黄褐斑、痤疮是有效的，但在深色皮肤的治疗需要进一步的研究。三氯乙酸用于治疗IV型皮肤男性的黑棘皮病的前（a）后（b、c）对照对深肤色人种中进行化学换肤的评估对病人进行彻底的评估是必要的，以便于选择最适合的换肤剂，以避免并发症，并探讨其期望值，患者不合作与不切实际的期望是不可能有好的结果，尤其是换肤前后方案需要患者良好的配合，对病人的职业也需要慎重的考虑，特别是那些在夏季户外工作的患者，咨询中需要充分讨论风险和收益，以获得知情同意。表2总结了在深肤色人种中进行化学换肤术评估的方方面面。换肤前、后的方案换肤前需要进行准备，这通常在换肤的2-4周前进行，并在3天前停止，患者被要求不允许进行美白、打蜡、擦洗、按摩、脱毛，并在1周前使用表格来规划重要事件；在换肤前使用2-5%的氢醌预处理会减少术后PIH的风险，Nanda等评估过氢醌+维甲酸作为预处理的效果，经过12周观察，尽管改善一致，但确实会降低术后的炎症后色沉的发生率。患者应重视皮肤干燥、刺激和红斑的副反应，防晒也会减轻PIH的风险，患者教育是非常重要的，这样会降低并发症；应该给患者一个书面的术后指导手册，换肤后应立即给予润肤剂和防晒霜，并在24小时内保持干燥，24小时可正常洗脸，换肤后一周，可以重新使用氢醌和维甲酸。图3出现的副反应在深肤色皮肤中和使用深层换肤剂最容易产生，通过细致地筛选病人和选择换肤剂（剂量、接触时间、浓度、和使用技巧）以及患者教育、充分预处理、以及良好的换肤期间和换肤后的护理，可以最大限度地避免并发症如：炎症后色沉和刺激性皮炎。图3显示：在VI型皮肤中，使用70%甘醇酸出现的并发症，a图显示炎症后色沉，b图显示刺激性皮炎化学换肤，会比使用浅表性的化学换肤剂更容易产生炎症后色沉，故深色皮肤的患者应该避免选择深层次的换肤剂，如果必须要进行深层次的换肤，最好联合换肤剂，这样会增加效果同时风险降低，虽然PIH可以发生在所有皮肤类型上，但深肤色的人种更容易发生持久性的PIH，换肤后对于持续性的红斑应仔细观察和监控，并外用皮质激素，对于预防炎症后色沉非常重要，明智的做法是应逐步增加换肤剂的浓度和接触时间，宁愿不够也比过度要好，表4总结了安全使用化学换肤剂的步骤和方法，表5总结了常见的并发症以及他们的预防和处理。总结：目前市面上的化学换肤剂非常多，而且新的换肤剂也在不断涌现，这些换肤剂对深色人种皮肤病具有很好的效果，同时还具有便宜、安全、快速的特点，然而，由于在深色皮肤人种中容易出现色素性疾病和疤痕，使用化学换肤术也不应掉以轻心，需要更多的临床研究，以确定各种不同的化学换肤剂在深色皮肤人种中的安全性和疗效性，并让临床医生能够客观地为患者选择最合适的换肤剂。

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