导语肾病综合征（NS）是临床常见的一组肾脏疾病综合征，临床治疗中正确使用免疫抑制治疗是提高疗效、减少不良反应的关键环节。我们从《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》中整理出免疫抑制治疗相关要点与大家分享，希望能为肾病科医生提供帮助。免疫抑制治疗的主要目的
主要目的包括：
1．尽快获得完全或部分缓解；
2．减少复发和并发症；
3．保护肾功能。
免疫抑制治疗的基本原则1免疫治疗前须排除感染糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除患者可能存在的活动性感染（特别是活动性肝炎、结核）、肿瘤等情况；治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能的诱因，包括：潜在隐性感染、血栓栓塞、严重水肿、用药不当等。2使用糖皮质激素应遵循的原则
使用糖皮质激素应遵循“足量、缓慢减量、长期维持”的原则
①起始剂量要足：泼尼松（1.0mg?kg^-1?d^-1）顿服（最大剂量60mg/d），连用6~8周，部分患者可根据病理类型延长至12周。目前常用的糖皮质激素是泼尼松，肝功能损害者可选用口服等效剂量的泼尼松龙，或静脉滴注甲基泼尼松龙。
②缓慢减量：每1~2周减去原用量的10%；当减至20mg左右时病情易复发，所以要注意观察，尽量避免感冒、劳累等诱因。对已多次复发患者，可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂。
③小剂量维持治疗：常复发患者在完全缓解2周或完成8周大剂量疗程后开始逐渐减量，当减至低剂量时（0.4~0.5mg?kg^-1?d^-1），可将两日剂量的激素隔日一次顿服，一般完全缓解后，至少维持治疗3~6个月。
3根据患者具体情况制定治疗方案对于糖皮质激素敏感的患者，应力争达到完全缓解；对于糖皮质激素减量过程中复发的患者，需排除可能诱因，重新给予一个有效剂量诱导缓解，然后缓慢减量；对于糖皮质激素抵抗、依赖以及频繁复发的患者，则应及时联合免疫抑制剂；对于单用糖皮质激素疗效差的病理类型（如膜性肾病等），应在开始治疗时即联合免疫抑制剂以改善患者远期预后；对于治疗效果不理想的病理类型（如增生性肾小球肾炎等），或年老体弱的患者，治疗目标应以延缓肾损害进展为主。不宜盲目追求临床缓解，避免过度免疫抑制治疗。免疫抑制治疗注意事项1常用药物主要不良反应
①糖皮质激素主要不良反应：诱发或加重感染、消化性溃疡、水钠潴留、高血压、精神症状、医源性皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。在治疗过程中应注意对其不良反应的观察和防治。
②烷化剂主要不良反应：骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、胃肠道反应、感染脱发及性腺损害等。用环磷酰胺（CTX）当天多饮水、适当水化以及尽量上午用药，可减少出血性膀胱炎的发生。常规在用药前、用药后1、3、7及14天监测血常规和肝功能，有助于及时发现和预防骨髓抑制及肝损害的发生。性腺损害常与CTX累积剂量相关。
③钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）主要不良反应：感染、肝肾毒性、高血压、手颤、高尿酸血症、多毛等。环孢素长期使用可导致肾小管萎缩、肾间质纤维化和肾小动脉硬化的风险，因此对于治疗前已有血肌酐升高，和（或）肾活检有明显肾间质小管病变者应慎用。用药期间需密切监测血药浓度及肝肾功能。他克莫司的主要不良反应包括：血糖升高、高血压、肾毒性等。用药期间需密切监测血药浓度、肾功能和血糖。
④吗替麦考酚酯（MMF）主要不良反应：感染、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害等。用药期间应密切监测血常规、肝功能。
2加强患者教育、提高患者依从性肾病综合征的治疗为长期过程，在诊治过程中应特别注意加强患者教育。指导患者不可随意增减糖皮质激素及免疫抑制剂的剂量，不可随意停药，并应按照医嘱定期复查血常规、血糖、肝肾功能，发生不良反应时应及时就医。3长期应用可引发感染风险长期应用激素和（或）免疫抑制剂有引发机会性感染（结核、真菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫等）的风险。免疫抑制宿主肺炎是导致肾病综合征患者死亡的重要原因，需要定期随访、密切监视免疫功能，高度疑似患者需及时停用免疫抑制剂和适当减少激素用量等。小结肾病综合征免疫抑制治疗目标是诱导期尽早获得完全缓解或部分缓解，在此过程中应密切监测免疫抑制剂的不良反应。维持期治疗目标是以最小的有效剂量维持疾病的稳定，减少复发和尽量避免不良反应，保护肾功能。新型免疫抑制剂的不断出现，使提高肾病综合征的缓解率、减少不良反应成为可能。临床治疗中，应参考指南，并根据患者的具体情况实施个体化治疗，提高疗效，减少不良反应，维持肾功能的稳定。
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编辑：淡然
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