病例分享51岁男性患者后循环脑梗死

一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视，若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏，则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个），即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两眼内聚运动仍正常。

患者基本信息

王某，男性，51岁。

主诉

突发头晕、呕吐伴视物重影8小时。

现病史

患者无明显诱因下于今日早上6点左右洗漱时突然出现头晕，有视物旋转、行走不稳，伴有恶心、呕吐1次胃内容物（非喷射性）。其自觉视物模糊，向左前方注视时有重影，并发现口角歪斜，无头痛，无耳鸣、听力减退，无肢体麻木、无力。约7点左右由其工友送至我院急诊治疗，查脑CT提示双侧基底节、半卵圆区及脑干多发腔隙性梗死灶。心电图示窦性心律。急诊拟“脑梗死”留观，予“醒脑静30ml、苦碟子40ml”输液治疗，至下午13点左右患者头晕已明显缓解，行走基本平稳，而视物重影无改善，急诊遂拟“脑梗死”收住入院进一步治疗。

病程中患者无意识障碍，无发热，无呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，否认既往有类似病史。目前患者精神欠佳，食欲可，大小便如常。

既往史

患者平素体健，发现有高血压病3个月，血压最高/mmHg，有不规则服药（药名不详）。否认有脑卒中、冠心病病史。否认有糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史

出生于原籍，无长期外地久居史，无近期疫区涉足史，从事建筑工地管理工作，平素生活规律，有吸烟史30余年，每天20余支，不酗酒，无吸毒史，无性病和冶游史。结婚26年，育有1女，配偶及子女均体健。

家族史

否认家族中有类似疾病患者，否认有遗传性及家族性疾病史。

体格检查

体温：36.0℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：/mmHg。一般情况良好，心脏等其他器官系统无异常。

神经系统专科检查：神志清晰，言语清晰，远近记忆力、理解力、判断力、计算力、定向力未见异常。粗测嗅觉未见异常，双眼近视力粗测未见异常，无视野缺损，右侧眼裂增宽，无眼睑下垂，右眼不能外展、内收，左眼不能内收，左眼外展时有水平眼震，向左前方注视时有重影，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接、间接对光反射均灵敏，双侧颞肌、咀嚼肌对侧无萎缩，张口下颌无偏斜，咬合有力，颜面部触觉、痛温觉两侧对称存在。右侧直接、间接角膜反射消失，左侧角膜反射灵敏，双侧下颌反射（+）。右侧额纹消失，右侧眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏，鼓腮右侧漏气。舌前2/3味觉减弱。双侧听力未见异常，Rinne试验:双侧气导〉骨导，Weber试验居中。发“啊”音软腭上抬有力，悬雍垂居中，无声音嘶哑，咽部感觉灵敏，双侧咽反射正常。双侧胸锁乳突肌无萎缩，转头、耸肩、转颈有力。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌容积正常，肌张力正常，肌力5级，未见不自主运动。双侧指鼻试验、快复轮替试验及跟膝胫试验均协调准确，闭目难立征阴性，串联步态稳准。躯干及四肢痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、振动觉均未见异常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射（++），腹壁反射对称存在，双侧膝腱反射及跟腱反射对称（++），无髌阵挛及踝阵挛，双侧Hoffmannn征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。颈软无抵抗，Kernig’s征、Brudzinski’s征均阴性。

辅助检查

入院前：

头颅CT：双侧基底节、半卵圆区及脑干多发腔隙性梗死灶。

心电图示窦性心律。

入院当天：

脑CT：双侧基底节、半卵圆区及脑干多发腔隙性梗死灶。

头颅MRI：1、右侧脑桥背侧新近小梗塞2、双侧基底节、半卵圆区及脑干多发小梗塞灶及缺血灶（部分软化）3、左侧上颌窦炎。

腹部B超：肝弥漫性病变可能(血吸虫肝可能)，胆、脾、胰、双肾、输尿管未见明显异常。

脑干诱发电位：SEP、BAEP、VEP均未见明显异常。

颈颅增强MRA未见明显异常。

血常规：白细胞总数8.28*10^9/L，中性粒细胞比率75.1%，淋巴细胞比率15.0%，血红蛋白.6g/L，血小板计数*10^9/L。肝肾功能、心肌酶、甲功、尿粪常规均正常。

血生化：糖化血红蛋白5.60%，同型半胱氨酸16.1μmol/L，尿酸.0μmol/L，葡萄糖4.76mmol/L，钾2.93mmol/L，钠.6mmol/L，氯95.3mmol/L，钙2.37mmol/L。血脂：胆固醇5.48mmol/L，甘油三酯1.56mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.29mmol/L，脂蛋白(a)mg/L。维生素B.00pg/ml。HIV抗体阴性，梅毒抗体(TP)阴性。凝血功能正常。乙肝两对半均阴性。血沉16mm/H。C-反应蛋白6.13mg/L。补体31.13g/L，补体40.34g/L。自身免疫抗体均阴性，肿瘤标记物均阴性。复查电解质：钾3.59mmol/L，钠.7mmol/L，氯.9mmol/L，钙2.39mmol/L。

诊断

1、后循环脑梗死（一个半综合征）

脑梗死部位：右侧脑桥

TOAST分型：小动脉闭塞型

定位诊断：右侧脑桥被盖部病变，引起右侧脑桥侧视中枢（脑桥旁中线网状结构）和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累；同时伴有右侧面神经核及前庭神经核受累。

定性诊断：急性缺血性脑血管病，脑梗死。

2、高血压病3级（极高危）

3、高同型半胱氨酸血症

4、低钾血症

诊断依据：

1、患者男性，51岁，具有高血压、高同型半胱氨酸血症、吸烟史等脑血管病危险因素；

2、突发起病，临床表现为眩晕、呕吐、视物重影、口角歪斜，查体为右眼不能外展、内收，左眼不能内收，左眼外展时有水平眼震（呈一个半综合征），向左前方注视时有重影，右侧周围性面瘫；

3、脑CT提示双侧基底节、半卵圆区及脑干多发腔隙性梗死灶，排除脑出血；头颅MRI显示右侧脑桥背侧T1WI、ADC点状低信号，T2WI、DWI点状高信号病变。

治疗

给予阿司匹林mg、波立维75mg/日双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙40mg/日抗动脉粥样硬化、稳定斑块，依伦平1片、拜新同30mg/日降血压，苦碟子40ml、前列地尔10ug/日改善脑循环，申捷40mg/日营养神经，依达拉奉30mg，2/日清除自由基、脑保护，思考林改善脑细胞代谢，叶酸片5mg、维生素B6片30mg、弥可保ug/日降同型半胱氨酸，补液改善脑灌注，补钾等治疗。

影像学图片

转载请注明：http://www.evwmh.com/zzbx/4131.html

• 上一篇文章： 中国吉兰巴雷综合征诊治指南
  
• 下一篇文章： 孤儿药nbsp治疗非典型性溶血性尿