行医者述
-----刘志勤，医院神经科
关于个人行医中经历中遭遇的惊心动魄，随着年龄的增长渐渐会淡忘，趁自己还没有忘得一干二净的时候写下来，可能对年轻同道会有一点点帮助吧！最近翻阅之前的笔记，发现有一句话写在研究生期间临床工作笔记本中:“每一个临床病例都是一个课题，都有与众不同的地方”，是老师讲给我的？还是自己一时的感悟，实在想不起来，但真的随着日复一日的劳损，渐渐会淡忘了这样可贵的理念！
案例1，女性，40岁，慢性进展性头痛，外院脑外科就诊，影像学提示小脑扁桃体下疝，诊断Chari畸形，手术治疗，术后1月头痛复发，再行MRI+MRV，可见广泛脑肿胀，双侧丘脑异常病变，广泛静脉窦血栓形成，积极抗凝，脱水治疗，患者改善不明显，突发枕骨大孔疝抢救无效死亡！教训:外科手术扩大了枕骨大孔，未及时确诊或去除病因前单纯对症处理，有时候可能是致命性的！
案例2，女性，60多岁，突发急性剧烈头痛，既往无类似发作，门诊以“后交通动脉瘤？＂收入，查体单纯一侧瞳孔扩大，对光反应消失，病史中提及头痛并眼睛胀痛，急请眼科会诊考虑青光眼急性发作，转眼科治疗，后随访眼科治疗后完全好转！之后还遇见过若干类似患者，教训：急性头痛应想到和青光眼鉴别！当然动脉瘤我们也不能轻易放过！
案例3，中年男性，“左眼充血、胀痛伴复视1周”，首次脑脊液生化，常规细胞学大致正常，MRI提示海绵窦区异常强化，遂以“痛性眼肌麻痹”激素治疗，症状不改善，1周后复查脑脊液提示化脓性改变，后活检证实为海绵窦脓肿，多么痛的领悟啊！教训：痛性眼肌麻痹诊断时要慎之又慎，一定要仔细鉴别海绵窦感染性血栓形成，治疗后要早期复查脑脊液和影像学！
案例4，老年女性，八十多岁，独居，生活起居尚可自理，主诉：视物不清，复视3天，查体为动眼神经不全麻痹，考虑核性损害，脑血管病可能，抗血栓治疗后第二天出现精神症状，幻觉明显，老主任查房提示为非酒精性Wernicke脑病，补充B1后症状逐渐消失！教训:Wernicke脑病不是酒精中毒的专利，各种原因导致的硫胺代谢障碍均可发病，胃肠外科术后，长期呕吐，饮食结构单一等患者均需警惕本病！
案例5,女性，50余岁，1月前左侧周围性面瘫，治疗后好转，1月后再次复发，常规治疗不见改善，行面神经管重建成像，提示面神经管局部虫蚀样改变，最终病理证实为同侧腮腺癌侵蚀所致，看过多少周围性面瘫，有多少是肿瘤？可是一例都不敢错过啊！教训:周围性面瘫常规做个面神经管重建，宁可错杀一千，不可错过一个啊！
案例6（学生期间）：男性，50余岁，货车搬运工，突发“头晕，呕吐，吞咽呛咳1天”入院，临床体征符合Wallenberg综合征之表现，上级老师（医院郑洪波老师）通过他强大的临床问诊及推理，提出患者是外伤性椎动脉夹层所致，患者回忆到病前曾被货车上落下的大袋卫生纸击中颈部，此后我永生记住了Wallenberg综合征和它的血管定位以及病因。当然了，此例是经过造影证实，确定无疑的！教训:常见病有少见病因，不要一概而论！
案例7，患者的原发病是常见的脑梗死，并无特殊，入院后尿常规检查发现潜血+1，再次复查，仍为+1，后续检查证实为“肾癌”，之后，我再也不敢小觑老祖宗留下的三大常规（之前我总是不以为然啊），可怕的是，目前为止，我已经从尿常规筛出了三例“肾癌”，耸人听闻了不是？教训：不要轻易放过常规检查中的蛛丝马迹！
案例8，中年男性，53岁，发热伴意识障碍2天入院,脑脊液常规生化符合结脑改变，影像学平扫增强均无结核特异性表现，反复改良抗酸染色，斑点试验，培养，PCR等均无病原学证据，试验性抗痨治疗后明显好转出院，服抗痨药4月后因听从一位医生朋友的建议:绝对不是结核，之后自行停药，半年后因颈部疼痛，低热，医院就诊，确诊为脊柱结核！教训:这个时代，没人敢拍胸脯说你绝对不是结核！
案例9，女性，63岁，发作性惊恐1月余，患者能准确的描述惊恐发作时的恐惧感，似有恶鬼在追赶自己，余无其他异常表现，遇到这样的女性患者，之前总会首先考虑心因性发作，请精神科会诊或直接就打发到精神科，结果患者的影像学提示为海马硬化，同步脑电可见右侧颞叶异常尖慢波发放，抗癫痫治疗后未再发作！总结:精神运动性发作比较少见，但要认真排除，不敢不假思索当精神病治！
案例10，男性,30岁，小型印刷厂工人，从业10年，主诉“头晕失眠1年余”入院，常规检查及影像学无异常发现，考虑“焦虑障碍”，精神科会诊后同意诊断，给予抗焦虑治疗，症状未明显改善，复诊时患者提示其职业可能接触重金属，重金属筛查发现血汞，尿汞明显超标，驱汞治疗后症状消失！总结:心理疾病诊断前要先除外器质性疾病，谈何容易啊！
个人体会：王津存老师提出的行医者述很有意义，相信每个同道都是有血的教训，痛的领悟的，写下来分享给别人，正所谓:小心驶得万年船，一失足成千古恨！
责任编辑：王津存.10.21
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