小腿骨筋膜室综合征单切口和双切口的减压

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原文标题：TheEfficacyofaSingle-IncisionVersusTwo-IncisionFour-CompartmentFasciotomyoftheLeg:ACadavericModel

原文作者：NealM,HenebryA,MamczakCN,RulandR.

原文出处：JOrthopTrauma.May;30(5):e-8.

小腿急性骨筋膜室综合征（ACS）最常见于胫骨骨折，发病率为1%-9%。诊断不及时或漏诊可带来灾难性的后果，包括下肢麻木、挛缩、截肢、肾衰竭甚至死亡。

双切口四筋膜间室减压术是最常用的小腿骨筋膜室减压方法。腓骨旁的单切口筋膜间室减压术也有报道用于小腿ACS减压。单切口筋膜间室减压术理论上具有以下优势：1）避免胫骨周围皮下切口，2）无需分离胫骨骨折块周围软组织和肌肉，3）避免胫骨前内侧切口间皮肤桥形成。然而，部分学者认为单切口不能很好地打开后筋膜间室深层，减压效果有限，更推荐使用双切口。

为了验证单切口筋膜间室减压术到底能不能对后筋膜间室进行有效减压，来自美国的MeredithNeal学者等建立小腿骨筋膜室综合征尸体模型，比较单切口和双切口对小腿四个骨筋膜室减压效果。文章近期发布在JOT上。

建立模型

研究选取8具冰冻的尸体下肢，置于实验台上，远端用经跟骨施氏针、近端用体位垫将下肢悬空。将止血带分别置于髌骨近端和踝关节远端，再将压力计探针分别置入筋膜间室的近端5cm和远端5cm处，这样每个筋膜间室就有2个压力计（图1）。

图1：建立小腿骨筋膜室综合征模型

筋膜间室加压前先测量间室内压力基线值，再将18号针头分别插入前方、外侧、后方浅层和后方深层筋膜间室中间。通过针头将生理盐水注入到筋膜间室（ACS定义为筋膜间室压力＞30mmHg），使得四个间室内压力大于60mmHg。5分钟后测量间室内压力。接着，分别使用单切口或双切口进行筋膜间室减压。为了验证后方深层间室获得充分减压，在完成减压10分钟后再次灌注生理盐水，直至确认间室内液体引流成功。再测量所有间室内压力。

单切口筋膜间室减压术

在腓骨旁做纵行切口，延伸至膝关节和踝关节平面5cm以内。先仔细分离至外侧筋膜间室的筋膜处，切开外侧筋膜间室。用剪刀在外侧筋膜间室内钝性分离，直至到达前方室间隔，分离外侧和前方筋膜间室。向前提起室间隔全层皮肤和皮下组织，减压前方和外侧筋膜间室。

通过止血钳对外侧筋膜间室的筋膜施加一定的压力，可将腓骨从后方室间隔推向前方，分离外侧和后方浅层筋膜间室。分离后方深层筋膜间室时，可见腓骨后外侧面有后方和横行室间隔阻挡。切开这些室间隔，同时将拇长屈肌从腓骨后方分离，即可减压后方深层筋膜间室。

最后，切开腓骨和比目鱼肌间的室间隔，减压后方浅层筋膜间室，从而避免分离后方脆弱的软组织皮瓣（图2和3）。

图2：单切口的位置

图3：单切口筋膜减压术的切开部位

双切口筋膜间室减压术

在腓骨前方做外侧切口，延伸至膝关节和踝关节平面5cm以内。分离浅层皮肤和皮下组织后，辨认出前方室间隔，对前方和外侧筋膜间室纵行切开减压。再在胫骨后内侧界的后方2cm处做等长纵行切口，对后方浅层和深层筋膜间室进行减压。

研究结果

所有小腿标本的四个筋膜间室均成功建立骨筋膜室综合征模型（＞60mmHg）。无论使用单切口还是双切口，筋膜间室内压力都下降到30mmHg以下，而且两组标本的四个筋膜间室内压减少均无显著差异性。其中，单切口术后后方深层筋膜间室平均内压为4.6mmHg（0-10mmHg），而双切口术后为5.6mmHg（1-10mmHg）。此外，在充分减压后，所有标本的后方深层筋膜间室均无法重新建立急性骨筋膜室综合征模型。

结论

本尸体研究结果表明，单切口四筋膜间室切开减压术可对小腿急性筋膜间室综合征进行有效减压，减压效果与双切口类似。此外，本研究还证实了两种手术方法均可对后方深层筋膜间室减压效果理想。同时，作者还发现两种手术方法减压后对后方深层筋膜间室再灌注都无法达到ACS压力水平。