乳房缩小整形术术式比较
及乳头、乳晕坏死原因分析
谭羽莹，张舵，金洪娟，邵英，刘禹杉，徐洋
双环法
以乳头为中心，半径2.0cm标出内环线，距胸骨中线8.0cm标记为新乳晕内侧点，距内环线上下5.0cm标记新乳晕的最高点及最低点，以此画出外环线。在内外环形切口间去表皮形成真皮帽，切开皮肤达腺体层，去除多余乳腺组织后充分游离乳房腺体和皮肤之间的附着，利用皮肤的延展性重新“包裹”剩余组织，荷包缝合固定，外周褶皱可在术后2～3个月消退。为避免术后乳晕由于张力原因易被牵拉变形，形成圆盘形（图1）或双侧不对称，术中可切除外周1/3～1/2色素较淡的乳晕皮肤。
图1双环法乳房缩小术前后对比
双环结合双蒂法
如图2设计切口，充分游离腺体同皮肤的附着关系，楔形切除内外侧多余乳腺组织，但要保留一定的皮下组织厚度。然后，根据乳房剩余组织大小重新塑形。该术式设计科学，因正常乳腺小叶呈放射状排列，所以术中操作不易破坏乳管，不影响术后泌乳功能。
图2双环双蒂法乳房缩小术设计
垂直双蒂法
最早由McKissock在提出，该术式切口为“元宝”形，由乳房下方进入乳腺内去除肥大的腺体组织，保留乳头、乳晕垂直方向的血供。蒂部去表皮的厚度应适中，过浅则表皮残留，易出现表皮样囊肿等并发症；过深则易损伤真皮层血管网。双蒂活动性良好，塑形后乳房外形丰满，若不破坏乳腺导管，可保留泌乳功能。
内侧蒂瓣法
术前设计以乳房内侧组织为蒂，去除内侧蒂表皮，形成宽度逐渐增加的扇形真皮帽，切除外侧象限多余腺体，保留内侧及部分中央组织（至少保留2.0～4.0cm厚腺体组织蒂）。术中应注意先塑形后去皮肤，对于下垂明显者，可将乳腺组织固定于胸大肌筋膜上。
乳房缩小整形术常见并发症包括：乳头乳晕坏死、皮肤坏死、切口裂开、乳头乳晕感觉异常、双侧乳房不对称、乳房硬块、脂肪液化等。其中，乳头乳晕坏死发生率小于10%，通常在0～5%。乳头乳晕坏死的原因及处理：①血供。胸外侧动脉分支和胸廓内动脉第2～4肋间穿支是乳头乳晕的主要供应血管。同时，还接受乳头乳晕深动脉及1～3支乳房深动脉穿支的供应，乳头乳晕深动脉是一支相对较粗，自乳腺中心附近穿入乳腺到达乳头乳晕的动脉，其起源、走行及分布均较相对恒定。乳头乳晕只要接受来自真皮下血管网及皮下血管网或乳头乳晕深动脉任何一方的血供，都能保证其成活。根据上述解剖特点分析本组乳头乳晕坏死病例，笔者认为坏死很大程度上并不因动脉血供受损造成；相反，术后加压不当，静脉回流不畅，造成血液淤积，微循环障碍，组织缺血缺氧，继而导致坏死。病程中观察到术后2～4d内乳头肿胀呈现浮球感，渗出液较暗、黏稠且不易凝固，均符合静脉淤滞表现。术后早期使用改善微循环状态药物，如低分子右旋糖酐氨基酸注射液、小分子量肝素、丹参等，随时间推移，若肿胀的乳头乳晕变干，部分切口缝线裂开，需及时清理结痂，避免痂下积脓。同时，联合具有消炎生肌作用的中药玉红膏，比单纯常规换药愈合情况好。②血管蒂。乳头乳晕上移不超过7.6cm，单蒂瓣长宽之比小于2∶1，这样才能保证乳头乳晕的成活。如单纯以乳腺组织为蒂，乳晕周围保留的真皮环应超出原有乳晕边缘1.5～2.0cm。③止血不彻底或引流不畅。乳房缩小整形术手术剥离范围较大，创面大，自然渗出会比普通胸部整形手术多，引流管的
放置有利于将体内深部积血或积液及时排出，引流管位置尽量深入腺体内部。有些医师习惯关闭切口时反复冲洗，以利于降低细胞或脂肪团块阻塞引流管的可能。但是我们的经验是术中不过分依赖电刀，切除一侧组织后，使用肾上腺素盐水纱布填塞压迫，如果条件允许，可配合使用内窥镜确保止血彻底，术后应用止血药物。引流量与患者年龄（＞50岁）及切除乳腺组织的量（＞g）有关，体重指数和手术方式对总引流量影响不大。④蒂部复合组织瓣卷曲折叠、局部缝合过紧。蒂部设计过长折叠后，新乳头呈现“塔尖”样改变，加剧术后肿胀，继发血供障碍；局部缝合过紧在双环法中较为常见，可间断拆除部分缝线，通常无须特殊处理。⑤危险因素。吸烟、肥胖（体质量＞90.72kg）、高血压、糖尿病患者、重度下垂患者。笔者观察到巨乳患者通常伴有体质量超重或肥胖。有研究指出，体质量超重为术后并发症的主要影响因素之一。但有文献报道，患者按体重指数分为超重、肥胖、病态肥胖三组，在接受相同术式的乳房缩小整形术后，创口愈合不良的发生率无统计学意义。
针对我们施行的4种术式，现总结经验如下：①双环法。该方法损伤小，不破坏乳房深部血供，最大限度地保证了乳头、乳晕的感觉及血供，易于塑形，术后效果自然，瘢痕不明显，较适合乳房呈“长袋”状的年轻患者。②双环结合双蒂法。适合对外形要求较高的患者，术后乳房形态较好，上下限丰满，但术后短期内可触及明显乳房硬结。本组患者随访1年后硬结均消退，乳房外形圆润。③垂直双蒂法。适合未婚、乳房坚实、以腺体组织为主、乳房下垂严重几乎平脐的患者。垂直双蒂法不足之处是术后瘢痕较明显，呈倒“T”形。有瘢痕增生体质倾向者，不易选取该术式。④内侧蒂瓣法。因乳房外侧象限组织结构不如内侧疏松，多以致密腺体为主，所以该术式优点在于剩余腺体移动度灵活，术后乳沟明显，适合乳房基底较大者，同时能够避免因乳房外下象限肥大引起的牵拉，而导致乳晕移位或乳房外扩。
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