某学渣的日常TTP演的戏


可以公开的情报!

●获得性TTP在成人中的发病率约为3/万,儿童中为1/万。在女性和黑人中发病率略高。

●获得性TTP常表现为严重的微血管性溶血性贫血(MAHA)和血小板减少,患者既往常体健。典型的患者为年轻、非孕期的成年人,不过儿童和孕妇也可以发生。虽有贫血、血小板减少等表现,但并非所有患者都是严格意义上的病人——有的患者仅有轻微主诉如乏力、头晕或胃肠道症状。一些患者在全血细胞计数(CBC)提示严重的血小板减少和MAHA之前,很难被考虑为TTP。而且神经系统和肾功能异常并不总是表现出来,出现时也常轻微。

●TTP实验室检查除血红蛋白降低和显著血小板减少外,最具特征性的变化是外周血中检出增多的破碎红细胞。虽在DIC及其他微血管病性疾病中也可发现,但外周血中检出显著增多的破碎红细胞仍然对TTP的诊断具有重要提示价值。为提高诊断效率,减少漏诊,年TTP诊疗中国专家共识将破碎红细胞比例定为1%。

●严重的ADAMTS13活性降低(10%)和存在其抑制剂(ADAMTS13的自身抗体)是获得性TTP的特征。ADAMTS13和抑制性抗体检测是临床诊断的重要辅助手段。但在很多病例中,这些检验的结果都很难马上获得,结果还可能因为检测方法问题和其他干扰因素受到影响。而且,并非所有ADAMTS13的抑制性抗体都能检出。

●有过一段获得性TTP病史并康复的患者,可以出现间断或持续的ADAMTS13活性降低,却没有临床症状和血小板减少。因此,ADAMTS13活性并不能反映病情活动。不过,当患者有MAHA和血小板减少且对血浆置换反应良好时,严重的ADAMTS13活性降低和抑制性抗体的检出可以确证获得性TTP的诊断。

●获得性TTP的鉴别诊断主要是其他原发性血栓性微血管病(TMAs),比如遗传性TTP、药物介导的TMA和补体介导的溶血尿毒综合征(HUS);还有其他和MAHA、血小板减少相关的系统性疾病(如DIC、SLE);具有机械性红细胞碎裂的其他疾病(Kasabach-Merritt综合征—巨大海绵窦状血管瘤导致血细胞碎裂和血小板减少;肝内门脉分流;瓣膜病等);还有一些和血细胞减少相关的情况(Evan’s综合征),以及有外周血涂片异常、容易和MAHA混淆的情况(MDS、镰状细胞贫血等)。

●原发性TMA主要包括血栓血小板减少性紫癜(TTP;遗传性或获得),志贺菌毒素介导的HUS(溶血性尿毒综合症[ST-HUS]),药物诱导的TMA(DITMA)综合征,补体介导的TMA(遗传性或获得),以及一些涉及VitB12代谢的罕见的遗传性疾病。这些综合征都需要针对TMA病理生理的紧急治疗。TMA相关的鉴别见下图:

●溶血尿毒综合征主要发生在儿童,定义为微血管病性溶血性贫血、血小板减少症和急性肾损伤三联征。最常见原因是产志贺毒素的大肠杆菌(STEC)。补体介导的HUS占非STEC-HUS的大多数。补体介导的溶血尿毒综合症是一种比较罕见的疾病,欧洲统计在儿童中有7/万的发病率。大部分补体介导的HUS源于补体因子的基因突变。

●TTP可以非常凶险且进展十分迅速。需尽早诊断,并应用血浆置换为初始治疗。疑诊TTP需要基于临床表现和实验室检查,包括全血细胞计数和外周血涂片、血生化以及肌酐,还要完善一些检验以除外免疫性的溶血。需要注意的是,疑诊TTP即可开始血浆置换的初始治疗,并给予糖皮质激素。这些治疗可能挽救患者的生命——不应为等待化验检查的结果而贻误。

●血浆置换应每日进行1次,直到血小板水平恢复,期间应密切监测血常规、生化、LDH等指标。

●对于所有拟诊为获得性TTP的患者,都建议应用糖皮质激素(Grade2C)。比较典型的方案是使用泼尼松,予1mg/kg每日口服;或静脉予甲强龙mgBID至QID。对于大部分患者,不建议把rituximab(美罗华)作为初始治疗(Grade2C)。不过,对于病情严重(明显神经系统并发症)的患者,还是建议加用该药,除非患者对于血浆置换和激素治疗反应较好。

●有研究表明将美罗华作为初始治疗可以降低TTP的复发率。下图来自EvarenE.Page,JohannaA.KremerHovinga进行的研究,发表于今年的blood杂志上。对于该药在TTP的应用,可能仍需更多证据以评估。

●Caplacizumab是一种抗血友病因子的人源化免疫球蛋白,可以抑制超大血管假性血友病因子多聚体和血小板间的相互作用。这种药物是新的获得性TTP治疗选择。近期试验表明,与安慰剂相比,caplacizumab能够更快地使急性TTP患者发生缓解;治疗期间,caplacizuma的血小板保护作用可被维持。但相关研究表明,caplacizuma增加了患者的出血倾向。

渣贴士

●TTP及TMA是很重要的临床概念。篇幅所限,此处提供内容较为简略,如复发性、难治性TTP的内容,以及移植相关TTP内容等均未能介绍。敬请原谅~~

●从年TMA第一次被描述,到20世纪末ADAMTS13及其抑制性因子相关的发病机制得到认识,再到近几年基因领域的大量进展,纵观TTP的相关进展有着史诗般的体验。现代医学积累了如此多前辈的辛勤积累,真是让人慨叹。年JamesN.George,M.D.,andCarlaM.Nester,M.D.发表的TMA综述(SyndromesofThromboticMicroangiopathy,nengljmed;7nejm.orgaugust14,)详细地总结了一个世纪以来TMA认识的变迁,有兴趣的童鞋可以搜一下。

●无独有偶,《Blood》杂志今年为70周年纪念创作了一批社论,其中就有关于TMA和TTP的一篇(Blood’s70thanniversary:theelusivevonWillebrandfactor–cleavingprotease,Blood:-)。

●如学霸圆所说,TTP是非常有意思的疾病~~有兴趣的小伙伴可以深入研究一下。

*本文部分图片和表格来自uptodate和新英格兰杂志









































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