儿童及青少年人群的疤痕管理

作者：AndrewC.Krakowski,MD,aChristineR.Totri,MD,bMatthiasB.Donelan,MD,cPeterR.Shumaker,MDd

作者单位：a加利福尼亚州医院儿童和青少年皮肤科；b纽约布鲁克林纽约州立大学下州医学中心皮肤科；c马萨诸塞州波医院整形科；以及d加利福尼亚州圣地亚哥海军医疗中心皮肤科

引用：KrakowskiAC,TotriCR,DonelanMB,etal.ScarManagementinthePediatricandAdolescentPopulations.Pediatrics.;(2):e

翻译：瘢痕创新小组（殷昊，鲁晋，兰杨，王丽华，吕开阳）

摘要：

对于那些患有症状性瘢痕的儿童和青少年来说，美观问题仅是促使他们及其照料者去接受治疗的一部分动力来源。除了外形缺陷的可能，疤痕还可能导致许多身体并发症，包括多毛症、出汗障碍、触痛/疼痛、瘙痒、感觉迟钝和功能性损害，比如挛缩，所有这些症状均可能因心理因素而加剧。尽管已有许多治疗疤痕的选择，但尚无具体的儿童和青少年人群治疗指南，相关治疗依据必须从成人研究中推导。新的治疗方式，比如疤痕系列治疗、自体脂肪移植和剥脱性点阵激光换肤，为患有症状性疤痕的儿童开启了有希望的未来。在本篇现状回顾中，我们总结了与儿童和青少年人群治疗相关的前沿疤痕治疗策略。

任何深入真皮的重大创伤，比如烧伤，以及其他外伤、炎症或手术都可能导致在临床上表现为疤痕形成的伤后愈合。1研究者们已投注大量的时间和精力，尝试根据组织病理学或临床形态学对疤痕进行分类。尽管这么做对文档记录和治疗决策有用，但掩盖了疤痕本身并非能用“好”或“坏”决定的事实。简单而言，疤痕是遗传和环境因素相结合的临床终点，影响皮肤损害后的伤口愈合过程。从人类历史的长远角度看，大多数严重的伤口都因外伤所致(如“尖牙利爪”伤、跌伤、烧伤和战伤)，涉及大面积损伤，需要快速控制并给予有效止血和抗感染处理。仅是近几年来，医源性(即，手术)疤痕开始严重影响关于什么类型的疤痕是“可接受的”讨论。

任何疤痕都可表现出症状，甚至是临床上看似无害的疤痕也可能导致患者出现身体、心理或社会并发症，并因此严重损害生活质量。2单从形态学或组织病理学方面出发将某一类疤痕定义为“病理性”，而另一类定义为“正常的”的做法忽视了上述事实。

发达国家每年估计有大约1亿人产生疤痕，其中有万择期手术和万外伤后手术患者。在这个大群体里，每年约有万疤痕疙瘩和增生性疤痕，其中约有70%发生在儿童中。3在过去几十年，儿童患者严重烧伤后生存率的急剧增加已转变为越来越多的处理致残和毁容疤痕的儿童数量。4

表1疤痕的临床分类

萎缩性疤痕

增生性疤痕

瘢痕疙瘩

胶原蛋白的净丢失

胶原蛋白的净增加

表现为凹陷、凹窝或皮肤断片(冰锥疤痕)

一直局限于损伤的原有边界

超出损伤的原有边界

与皮肤类型的相关性小

与皮肤类型的相关性小；常见的有烧伤疤痕或深层撕裂伤

在深色皮肤的个体以及有个人和/或家庭史的个体中更常见

不随时间推移而改善

可能随时间推移而退行

不随时间推移而退行

可发生在任何与基础病症(痤疮、局部皮纹、盘状红斑狼疮等)相关的部位

在张力较高的解剖区域(如胸骨柄、肩部、膝盖和双踝)更常见

在伸肌表面更常见，但也可发生在任何部位

小胶原蛋白束相对较薄的区域，与表皮平行

胶原蛋白束相对较薄(与瘢痕疙瘩相比)，与表皮有序地平行

胶原蛋白束较厚(“绳索束”)，与表皮的位置关系不规则

随着儿童人群中疤痕患病率及相关身体、心理和社会合并症的升高，有必要加强医疗保健机构对疤痕的理解和管理。建立任何疤痕的治疗目标时应结合个体患者情况，至少，应该着力于减轻症状、减少合并症、减少疤痕体积和最大程度改善功能和美容预后。在本篇现状回顾中，我们总结了目前前沿的儿童和青少年人群相关的疤痕治疗策略。

疤痕形态学

几个临床和组织病理学分类可能对讨论疤痕的管理有用(表1)。萎缩性疤痕表现为皮肤的凹进，由胶原蛋白在内的组织净丢失导致。萎缩性疤痕可在与下列病症相关的情况下观察到，如痤疮、膨胀纹、盘状狼疮、水痘、传染性软疣、恶性萎缩性脓疱病(Degos病)、各类感染(尤其是金黄色葡萄球菌感染)、手术和外伤(图1)。基质金属蛋白酶类(MMPs)通过降解不同的细胞外基质蛋白来协助皮肤重塑过程。萎缩性疤痕形成的一个简单概念是MMPs与MMPs组织抑制因子的比例相对偏移，从而导致溶解级联反应，有利于萎缩性疤痕形成。5

疤痕形态学

图1：严重炎症性痤疮继发的面颊和太阳穴部位的萎缩性“冰锥”疤痕。

相反，增生性疤痕和瘢痕疙瘩源自于过量胶原蛋白的净沉积。增生性疤痕一直保持在沉积损害的范围内，通常在深部真皮损伤后相对较快地形成。而瘢痕疙瘩则相反，其延伸超出最初的损伤边界，且经常呈迟发型发展。相比于肤色较浅的个体(FitzpatrickI–III型皮肤)，瘢痕疙瘩形成通常对深色肤色(FitzpatrickIV–VI型皮肤)的个体影响更大，大多数瘢痕疙瘩出现在10~30岁个体中。2,6,7但是，幼儿也易患疤痕，有文件记录证明，一名9个月大的非洲裔女孩穿耳洞后双侧耳垂形成瘢痕疙瘩。8除了临床表现方面的差异，从组织病理学角度来说，瘢痕疙瘩也在多方面与增生性疤痕不同，其中最具区别性的特征是出现增厚的透明化胶原蛋白(瘢痕疙瘩性胶原蛋白)。9

瘢痕疙瘩形成还与瘢痕疙瘩家族史、高免疫球蛋白E综合征、A型血以及青春期和妊娠期激素高峰有关。10-13

体征和症状

客观地说，疤痕可能会出现红斑，其为瘢痕新生血管网的一个可能的功能，可作为证明疤痕已进入活跃重塑/成熟阶段的一个指标。14同样地，疤痕也可能因为受影响和不受影响组织的黑色素细胞聚集的差异和/或黑色素产量而出现色素沉着异常。临床上，这可能导致皮肤低色素沉着或者过度色素沉着，或者两者均有(如“花斑”，图2)。

图2：A.2岁小女孩局灶烧伤后中厚植皮约6个月。移植皮收缩，“花斑”样，不规则纹理，非常明显。B.10个月后的手术后照片，显示一次全视野剥脱性点阵激光和一次剥脱性点阵激光换肤治疗后的同一中厚植皮，两次治疗在不同时间相继进行。很可能通过另外的剥脱性或者非剥脱性点阵激光换肤治疗来进一步改善纹理和色素沉着。

疤痕可能表现出瘙痒、压痛、疼痛和感觉迟钝，所有这些都可能导致睡眠障碍和日常活动干扰。15,16这些症状还可能受其他一系列因素的影响而加重，包括局部摩擦、炎症、疤痕上或疤痕周围神经末梢的刺激以及局部B-内啡肽水平升高17,18(图3)。在膝关节置换术19后患者和需要使用矫形石膏和夹板的术后疤痕患者中，已有疤痕内多毛症的报道。20据推测，此现象可能继发于摩擦、血管分布和局部生长因子增加。同样地，某些疤痕可能导致多汗或者少汗，加剧脆弱皮肤的皮肤刺激和浸渍。日积月累，这些因素都可能显著影响身体/职业康复成果。

图3：A.2岁小男孩，并趾手术后在第一和第二趾间产生增生性疤痕，有疼痛感。疤痕和疤痕间的长期摩擦导致炎症，产生的疼痛限制了患者正常行走的能力。B.手术时的照片，显示使用激光剥脱去除趾间多余的疤痕组织。随后进行皮质类固醇LAD剥脱性点阵激光换肤；在此过程中，激光治疗后立即在整个疤痕区外用曲安奈德混悬液(40mg/mL)，以促进皮质类固醇在剥脱柱间的递送。C.患者自第二次(以及最后一次)治疗到第三个月随访时的脚。趾间的增生性疤痕没有复发。患者的疼痛得到显著改善，能近距离下床行走，同时，继续对身体和职业治疗进行随访。

挛缩是潜在的疤痕成熟过程致残后果，尤其是在大面积烧伤和其他创伤性损伤后。跨关节的疤痕挛缩可能导致运动强度和运动范围明显丧失，显著影响患者功能和总体生活质量。沿自由边缘，如眼睑或嘴唇的挛缩可能既影响功能，也深度影响美观。怀疑有功能限制性挛缩的患者应根据标准指南进行缺陷评估。21这在儿童人群中尤为重要，在此人群中，这些缺陷可能会影响正常发育。22

关键的解剖学位置可划分成多个“美容单元”。例如，脸，通常划分为包含额头、眼睛、鼻子、嘴唇、下巴、耳朵和颈部等在内的美容单元，每一个单元再进一步分出更多解剖学亚单位。美学理论认为，落于单个美容单元内或介于两个单元连接处的疤痕相比那些穿过边界的，没有那么显眼。23因此，破坏美容单元的疤痕通常更惹人注意，并更可能导致身体和心理合并症(图4)。这些问题可能表现为直接的身体后果，或者表现为间接后果，即他人对疤痕患者的反应的(如欺侮行为；表2)。

图4：A.10岁男孩，因狗咬伤左面颊后形成萎缩性富血管/红斑性疤痕。该疤痕很明显，其违反了“美容单元”原则，是不利的。B.7年后的术后照片，患者的疤痕康复程序包括切除侧面萎缩组织和多次Z-成形术以及脉冲染料激光手术。

表2需要考虑的疤痕的身体症状和体征

明显的或细微的？

破坏了局部美容单元？

红斑/血管丰富？

皮肤挛缩？

活动范围/功能缺陷？

色素沉着异常(色素沉着增加/色素沉着减少/花斑)？

瘙痒？

疼痛/压痛？

感觉障碍？

多毛症、少毛症或秃头症？

多汗症、少汗症或无汗症？

疤痕区内存在感染或有感染病史(毛囊炎、蜂窝织炎、脓肿、筋膜炎等)？

疤痕区内存在或有慢性伤口/慢性溃疡病史？

存在或有局部或区域性淋巴水肿病史（提示流出道梗阻）？

疤痕区内存在或有皮肤癌（即，马乔林氏溃疡）病史？

心理症状和体征

当照料儿童疤痕患者时，有一点很重要，即需要注意心理和社会因素对整体生活质量的影响常常报道不足和诊断不足(表3)。临床医生评估的疤痕严重程度和疤痕类型可能未必与患者的心理困扰程度呈正相关。24

相反，疤痕位置、患者对疤痕严重程度的主观评价，以及受影响个体的人格特质(如外向的，乐观的，充满希望的)似乎才能最好地预测疤痕可能产生的心理影响。25,26间接地，他人对疤痕的反应可能对受影响个体的受侮辱或歧视感（程度）起着至关重要的作用。这可能表现为他人缺乏礼貌行为、凝视、惊吓反应、咄咄逼人的问题、回避、粗鲁的评论、戏弄和欺凌，等。27这些行为可能会导致受排斥感、寂寞、被孤立和“社会性死亡”，对社会互动和就业机会具有重要影响。26

表3：需要考虑的疤痕心理合并症

焦虑/紧张？

抑郁？

创伤后应激障碍？

学校、工作、社会表现受影响？

他人对疤痕的整体感知反应？

已有研究证明，创伤性烧伤事故、艰苦和重复的治疗，以及残留缺陷和功能障碍相互累加可导致患儿精神病理性反应，如抑郁症、分离焦虑障碍和创伤后应激障碍。28

照此情况，超过50%的烧伤患儿可能最终发展为创伤后应激障碍的表现。29由于这些原因，多学科专业团队对毁容和衰弱的疤痕患者进行管理可能是有益的。

前沿的疤痕管理

近期对疤痕治疗研究出现增长，这正好对应了对治疗——不仅限于单纯的外观美容——影响的认知。这尤其对儿童治疗有意义，因为儿童治疗所用策略通常必须从成人研究中进行推导，而疤痕形成(如继发于痤疮的看似非常普遍的萎缩性疤痕形成)引起的严重身体和心理影响要求必须考虑多模式治疗方案。15,30-32尽管大量的“传统”选择(附件信息)反映出传统治疗方法的不一致性和令人失望的疗效，但在这里回顾的前沿治疗模式对促进儿科疤痕缓解和修复以及或许最终预防提供了潜在机会。

多学科管理

与如此多的医疗领域一样，疤痕的预防和缓解相比于治疗已有症状性疤痕来说更可取。疤痕缓解开始时是协调、优化手术技术和其他因素，如保持伤口湿润、及时和正确的伤口清创、尽量减少伤口闭合口的张力、防止感染和血肿形成、避免阳光暴晒以尽可能减少炎症后色素过度沉着，以及最大限度地提高营养状态等。33

此外，一名卫生保健人员有必要具备鉴别很可能导致症状性疤痕形成的情况的能力。某些具有高张力的解剖位置，如肩膀、颈部、胸骨柄和踝关节比较容易形成增生性疤痕。11深色肤色的患者和任何有个人/家族病理性疤痕形成病史的患者应该考虑选择性程序，尤其是在高危部位。

复杂疤痕需要同时进行多种干预或者分步进行干预以取得最佳效果。13,34来自单一专业的单个医疗人员可能不具备经验或必需的专业知识来考虑和实施可能需要的所有不同方法。多学科疤痕团队，包括来自皮肤科、整形外科、创伤修复、创伤/滥用咨询、营养、行为健康、身体/职业治疗、放射科和社会工作的专家，能为复杂性疤痕患者提供更有效、更优化的治疗。35这样的“团队”方法在之前已经在血管损伤、唇裂和上腭裂、以及儿童烧伤管理方面表现出实用性。36-38更大的前瞻性研究将进一步阐明此种疤痕治疗模式作为干预措施以及其本身的真实有效性。

病灶内皮质类固醇用药

病灶内使用皮质类固醇一直是治疗增生性疤痕和瘢痕疙瘩的主要方法，据一篇综述描述，其治疗瘢痕疙瘩的缓解率为50%～%，复发率为9%到50%。39

一项纳入15名耳垂瘢痕疙瘩患者的前瞻性儿科研究使用的积极治疗方案包括术前、术中和术后病灶内使用曲安奈德混悬液作为瘢痕疙瘩切除术的辅助治疗。在坚持此方案的儿童患者中，无一名患者在第6个月随访时显示出瘢痕疙瘩复发征象，而在第18个月随访时仅发现1例复发。40皮质类固醇治疗这些类型疤痕的疗效很可能源于其抑制炎症、促进胶原蛋白降解、抑制胶原蛋白产生和限制伤口氧化和营养的能力。41

最佳的治疗次数还有待确定，而局灶内疤痕治疗的剂量取决于病灶特征和解剖位置。局部皮肤萎缩和色素过少是最常见的治疗副反应。42注射疼痛可能是在儿童中用药的一个显著障碍，一项研究显示，尽管面部瘢痕疙瘩治疗取得了明显疗效，但仍有将近1/3的退出率。43注射前局部使用利多卡因乳膏能帮助尽量减轻不适感。44,45曲安奈德悬浮注射用混悬液含有苄醇，据报道，其在新生儿中有毒性，尤其是在体型较小的早产儿中。虽然病灶内使用条件下的暴露量很可能可忽略不急，但苄醇致毒的剂量尚不清楚，因此不推荐新生儿使用此药物。46

病灶内5-氟尿嘧啶用药

5-氟尿嘧啶(5-FU)是嘧啶类似物，具有抗代谢物活性，已有研究证明，其能在体内和体外抑制胶原蛋白合成。47-49几项成人研究显示，5-FU在病灶内递送到瘢痕疙瘩和增生性疤痕中时，表现出显著的疗效。50-52一项为期44周的双盲、随机临床试验比较了病灶内使用曲安奈德(40mg/ml)和5-FU(50mg/ml)每4周一次共用12周治疗瘢痕疙瘩的情况。53研究证明，两个组在所有评估的参数上均取得改善，包括红斑、瘙痒、高度、表面和硬结。但是，5-FU组的改善更明显。

5-FU被认为是治疗疤痕的“超药品说明书用药”的药物，不管是单独使用还是与病灶内皮质类固醇联合使用，其在儿童中的安全性和有效性尚未得以确立。不良反应包括疼痛和色素过度沉着。其是妊娠类别D，当孕妇使用时可能导致胎儿损害。54

自体脂肪移植

对于导致体积损失的疤痕，自体脂肪移植(AFT)和复合移植技术能提供良好的前景。55在儿童人群中，AFT已经用于治疗因Goldenhar综合征、TreacherCollins综合征和半侧颜面发育不全所致的面部畸形。56AFT可以提供除容量替代以外的其他益处，移植组件能介导动态重塑过程，可加速血管重建并减轻热损伤后的纤维化。57,58AFT联合剥脱性或非剥脱性点阵激光换肤和富血小板血浆同样也证明能增强疤痕治疗效果。59

手术切除

手术切除在保守疗法单独治疗未能产生显著改善的情况下可表现出效益。作为单一疗法，瘢痕疙瘩切除的长期复发率可接近%。60-62因此，手术切除常与围手术期辅助治疗方法联合进行，可有助于降低复发风险。63,64在一项纳入11至79岁患者的研究中，手术切除病理疤痕后每2周(总共注射5次)注射一次皮质类固醇，连同每日2次自行敷用类固醇软膏共6个月，结果显示瘢痕疙瘩的复发率为14.3%，增生性疤痕的复发率为16.7%。65

手术修复

对身体/职业治疗和其他更多保守疗法难治的令人衰弱的疤痕挛缩来说，可能需要手术修复。手术技术包括疤痕延长皮瓣、切除和皮肤移植，其能将自发的疤痕成熟延迟1年或更长时间。此延迟效果已经写入大部分疤痕治疗范例里，因为手术治疗本身可导致额外的发病率和相对较高的复发率。60,62传统挛缩手术技术包括Z-和W-成形术；前者是疤痕延长法，能减轻张力和减少挛缩，帮助改善活动范围，而后者是帮助长的线性疤痕变得不规则和不明显66,67(图5)。

图5：A.一名4岁女孩，1年前烫伤左腿形成增生性、富血管、色素过度沉着的疤痕，周围是色素沉着减少的皮肤。患者在疤痕区域穿戴压力袜，可通过伤口区域的水平状“条形”图证实。B.术中规划的多次Z-成形术用以延长疤痕，减低挛缩疤痕张力。C.术后即刻图片，显示缝合的Z-成形术位置，以及相应的再定位疤痕组织。D.术后4年的照片，显示多次Z-成形术、脉冲染料激光和CO2激光进行的剥脱性点阵激光换肤后“成功康复”。疤痕没有进行过切除。

激光手术

激光，如脉管靶向纳米脉冲染料激光和剥脱性纳米CO2激光仍旧被有效地整合到不同疤痕类型的治疗中。但是，这些方法因为较低的疗效和过多的热损伤，在大面积创伤性疤痕中的使用有些受限。30,68-70脉冲染料激光治疗以选择性光热分解为基础，以血红蛋白作为靶发色团。

对局部血管的中度损伤导致重塑反应，有助于减轻疤痕红斑、疼痛、瘙痒和凸出71-76(图6)。

图6：A.一名12岁男孩，在婴儿时期进行几次挽救生命的心脏手术后留下富血管/红斑的、瘙痒和增生性胸骨切开术后疤痕。B.术后照片，显示脉冲激光治疗2次、间隔2个月后的胸骨切开术后疤痕。患者报告红斑减少、不适减轻和疤痕整体“软化”。

一些最令人兴奋的疤痕治疗最新进展是有关年出现的点阵光热分解的。77该技术包括，根据组织水加热程度，治疗区域热损伤(组织汽化或凝固)的窄柱产生像素化模式。点阵激光是第一个提供可选择穿透深度的，最大到几毫米。组织对激光诱导热损伤产生反应，该反应过程与创面修复的一些特征相同。早期炎症反应伴随着随后的细胞增殖、MMP引导的细胞外蛋白转换、长期的新胶原蛋白生成和皮肤重塑。78-80

在剥脱性点阵激光治疗病例中，积极的重塑似乎最终导致伴真皮结构的疤痕组织，其胶原蛋白亚型比值接近正常皮肤比值。81观察到的治疗安全性和疗效很可能同时归因于既往设备未能达到的治疗深度与邻近未损伤活体组织储存，基于此，已建立了新的治疗痤疮、手术和创伤性疤痕的金标准。74,82-85

最近的研究显示，在儿童和成人人群中，剥脱性点阵激光换肤能客观改善功能和增强康复效果，对创伤性疤痕的管理具有深远影响74,85-87(图7)。

图7：A.一名患有症状性增生性疤痕的3岁女孩，出生后前2周在NICU行完全胃肠外营养形成疤痕，行疤痕挛缩疤痕手术修复后3月。除了疼痛和瘙痒等症状，增生性疤痕引起的挛缩可能导致功能问题，其在孩子的发育过程中可能加重。B.患者约在一系列的病灶内类固醇、脉冲染料激光和剥脱性点阵激光换肤联合治疗后11个月。干预措施可以在术后相对较早的时间展开，以缓解增生性疤痕和挛缩的进展。虽然预期增生性疤痕在数月至数年间可有一些渐进性自行改善，但是运用合适的方法后改善的速度和程度超过单纯的自行改善。C.患者初次介绍后约2年，对残留的红斑疤痕进行额外的脉冲染料激光治疗后无症状，功能充分。

在文献中，关于点阵激光治疗用于儿童人群的安全性报道相对较少，尽管有大量的实例证据表明点阵激光治疗的耐受性较好、并发症较少。74,87-92在治疗期间，激光可导致明显的不适感，这是在儿童患者中的一个重要顾虑。局部麻醉、局部皮内注射、局部神经阻滞、口服和静脉镇静，以及全身麻醉已在此人群的激光治疗中得到成功运用。93,94

激光辅助系统药物递送

由于缺乏疗效且有皮肤萎缩的风险，传统上并不鼓励将局部皮质类固醇用于疤痕管理。70,95大量策略试图用来增强局部药物递送以穿过纤维疤痕组织。激光辅助递送系统(LAD)利用不同剥脱性和非剥脱性点阵光热分解技术暂时破坏屏障的优势；将局部运用药物与激光治疗配合，以增加施用药物的穿透性和吸收度(图8)。

图8：A.16岁男孩，胸骨柄区域在囊肿切除术后产生富血管、瘙痒、疼痛性疤痕；侧光发现有严重的不规则轮廓和厚度(最大不规则轮廓处为4mm)。B.术后照片显示，剥脱性点阵激光换肤治疗、曲安奈德悬浮液(40mg/ml)和在家使用硅胶板联合治疗后疤痕红斑和纹理有显著改善。在9个月预约随访时，患者报告疤痕瘙痒和疼痛完全消退。

虽然在儿科中运用此技术的已发表文章数量有限，但是有几个报道显示此创新方法具有潜在实用性。一项纳入15名增生性疤痕受试者的前瞻性病例系列报道了使用剥脱性点阵激光，紧接着立即局部使用曲安奈德(10-20mg/ml，根据疤痕的位置和厚度调整剂量)。

受试者以2到3个月为间隔进行了3到5次治疗。研究结束时，疤痕纹理显示出最佳改善，而皮肤变色的改善程度最小。96第二项前瞻性病例系列治疗了4名增生性疤痕受试者，使用的是剥脱性点阵射频，随后局部使用20mg/ml曲安奈德。声压超声帮助将曲安奈德“推”过剥脱后的微通道。对鼻部和下颌部区域的疤痕仅进行1次治疗后就观察到疤痕完全消退，而在4次治疗后，全身各部位的疤痕都得到显著改善。

LAD一个潜在的缺点是许多局部使用的药物没有经过此种给药途径的评估，并且患者可能经历副作用，这些副作用在局部给药或激光手术以及二者中均可见。同样地，LAD不仅可能会增加预期的药物渗透，还可能增加治疗区域所敷用辅料的渗透程度；在考虑这一事实的同时，还必须考虑无菌和非预期副作用。97

即将来临的

我们对疤痕形成和胎儿伤口愈合病理生理学的理解在不断加深。最近关于在细胞表面表达CD26的Engrailed基因阳性成纤维细胞在疤痕形成中作用的阐述，是疤痕相关基础科学研究已发展多远的一个例子；药物，如治疗2型糖尿病的西他列汀和维达列汀、口服降糖药实际上可能抑制成纤维细胞特定谱系的可能性是该领域模式转换的基础工作。98

这些发现允许对疤痕的更多特异性治疗手段进行探索，或许，可能会在未来应用到无疤痕创面愈合。

胎儿通路的再激活

在妊娠前期结束前，人类胎儿不遵循伤口愈合的传统的“炎症级联反应”模式。相反，早期胎儿伤口愈合的特征在于炎症细胞活性的相对贫乏和发育通路的再激活。最终的结果似乎真是无疤痕形成的组织再生。99如何从再激活/再生过渡到伤口愈合传统的炎症模式尚待证实。但是，不是所有的哺乳动物都丧失了此能力。非洲黑刺鼠在深层皮肤损伤甚至是在其成年期似乎也可以再生毛囊、皮脂腺、真皮、脂肪组织和软骨。阐明这些伤口修复的基础机制有望得知未来的治疗模式，甚至有可能重新引入无疤痕愈合。,

干细胞

干细胞是一种有前景的疤痕治疗和组织修复新方法。诱导多能干细胞条件性培养基的存在显示能在体外减少I型(成人)胶原蛋白水平和减轻局部炎症细胞应答。此外，间充质干细胞可能具有被重新编程为汗腺样细胞的能力，使得有可能修复深层烧伤损伤牵连的受损附属结构。

自体成纤维细胞

在一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照试验中，双侧面颊中度到重度疤痕形成的受试者接受一系列单侧自体成纤维细胞注射，最后一次注射4个月后，与安慰剂治疗对照组相比，经过图片盲法评估，出现具有统计学意义的显著改善。当前正在进行中的试验观察相似的干预是否可能提高疤痕柔性、增加活动范围和恢复挛缩疤痕的功能。

白介素-10

白介素(IL)-10是在妊娠中期人类胎儿皮肤上高度表达的抗炎细胞因子，但是出生后人类皮肤上并不存在。在胎儿再生性伤口愈合中，认为IL-10起着突出的作用，研究显示，其能使巨噬细胞和中性粒细胞失活，同时也能减少促炎细胞因子IL-6和IL-8的产生。-此外，IL-10水平和纤维化进程与出生后组织修复呈负相关。最近，2项小鼠研究和1项人类II期随机对照试验证实了外源性重组人IL-10用于皮肤切口时减轻炎症、加速伤口愈合和减轻疤痕形成的重要性，表明rhIL-10可能是疤痕最小化的一类新的治疗选择。

转化生长因子-β

转化生长因子-β(TGF-β)被认为是疤痕形成的一个重要的生长因子。一般来说，在正常伤口愈合的增殖期，TGF-β1和TGF-β2在生理学上能促进成纤维细胞增殖和胶原蛋白生成，其被发现在瘢痕疙瘩组织中过量生成和不被调节。相反，TGF-β3显示起着疤痕抑制剂的作用。

动物研究证明，在部分层厚/全层厚猪烧伤和兔子皮肤切除模型中，局部使用TGF-β1和TGF-β2拮抗剂导致上皮形成加速、疤痕形成减少和伤口收缩减少，显示出有前景的结果。,此外，使用重组人TGF-β3显示能减小疤痕尺寸。重组人TGF-β3显示在预防和治疗手术性疤痕方面起着作用。

碱性成纤维细胞生长因子

碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)是一种重要的细胞因子，其能激活巨噬细胞，在早期伤口愈合中起着关键作用。,在1项成人对照研究中，局部使用bFGF导致更好的疤痕质量和伤口愈合加速。bFGF治疗用途的潜能已在儿童人群中经过研究。一项研究显示，与只接受浸染纱布的安慰剂组相比，患有二度烧伤且接受局部bFGF治疗的儿童在1年后皮肤/疤痕色比配显著增加。此外，在bFGF治疗组10名患者中无1名产生增生性疤痕，而对照组10名中有3名产生增生性疤痕。在对照组，多个参数，如有效接触系数、经皮水分损失、含水量和疤痕厚度也显著增大(P0.01)。需要实施更多前瞻性、随机、对照临床研究来建立bFGF在疤痕治疗中潜在作用的安全性和疗效。

MMPS

MMPs通过降解细胞外基质成分、生长因子、细胞因子和其他蛋白酶而在组织重塑中起着重要作用。研究显示，通过治疗因子或者直接使用纯化MMP-1导致的MMP-1表达增加可能对增生性疤痕产生有益的影响。

结论

症状性疤痕存在各种各样的管理选择，对最安全和最有效的治疗方法并没有通用的共识。而关于儿童和青少年人群中的治疗则更不确定，因为缺少这些年龄组的对照试验。对于必须忍受症状性疤痕的患者和需要对症状性疤痕进行管理的医疗人员来说，症状性疤痕仍然是个挑战。然而，在过去几年，治疗取得了长足进步，联合治疗获得了巨大的临床改善。靶向特异细胞分子和细胞通路疤痕治疗的出现标志着疤痕管理，甚至可能是疤痕预防的良好前景。

缩略语

5-FU：5-氟尿嘧啶

AFT：自体脂肪移植

bFGF：碱性成纤维细胞生长因子

IL-10：白介素-10

LAD：激光辅助递送系统

MMP：基质金属蛋白酶

TGF-β：转化生长因子-β

注：正文中1-为参考文献编号。

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