北京安全治疗白癜风医院 http://www.jk100f.com/患儿：女，12岁，因「眼睑浮肿、胸闷4天」入院。
病史：4天前患儿出现双眼睑浮肿，自诉气短、胸闷。患儿约1月前左足足面烫伤，在当地诊所给予局部消炎包扎治疗。半月前无明显诱因出现间断发热，热峰38℃左右，无明显热型，偶有咳嗽，病初伴恶心、流涕、呕吐。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：/mmHg。眼睑稍浮肿。咽稍充血。颜面、四肢可见少许红色丘疹。左侧大腿内侧可触及1枚约3×4cm大小肿物，质软，触痛明显，活动度可。左足背见约2×2cm烫伤痕迹。心肺听诊无明显异常。
图源：作者实拍
辅助检查：浅表软组织超声提示：双侧大腿内侧至腹股沟区低回声（肿大淋巴结？）。
根据患儿病例特点，高度怀疑该患儿为皮肤感染引起的「急性链球菌感染后肾小球肾炎」，其胸闷原因为：左足背烫伤→皮肤感染→肾炎→水钠潴留→循环充血→胸闷。入院后的相关辅助检查也支持了此诊断：
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血常规：WBC：8.71×10^9/L，N%：55.44%，L%：32.44%，HGB：g/L，PLT：×10^9/L。
尿液检查：尿常规结果示：红细胞＋＋＋，白细胞阴性，蛋白＋，尿沉渣：红细胞p/ul，白细胞25.41p/ul。
细菌学和血清学检查：抗链球菌溶血素O：U/ml；补体测定：补体C3：0.59g/L，补体C4：0.6g/L；B型钠尿肽测定：pg/ml（参考值：0~pg/ml）；
心脏彩超提示：双房大，主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（中度），左室收缩功能正常；胸部正位片：右侧胸腔积液。其他：心肌酶谱、肌钙蛋白、血脂分析、肾功、大便常规、电解质未见明显异常。
由这个病例引发了以下几个问题的思考，查阅相关文献后分享如下。??????
Q1
急性肾小球肾炎的非典型症状有哪些？
1.无症状病例：行尿常规检查发现蛋白尿和血尿，但患者无高血压和水肿等症状。甚至尿常规正常，仅血中补体C3降低。
2.肾外症状性肾炎：患儿出现明显的全身症状，水肿、高血压，甚至高血压脑病、严重循环充血，而此时尿检改变却轻微或正常。
3.肾病综合征表现的急性肾炎：水肿和蛋白尿突出。
Q2
该做哪些检查？
链球菌感染的证据检测：抗链球菌溶血素「O」：与急性肾炎的严重性无直接相关性，通常于链球菌感染后2~3周出现，3~5周达高峰，3~6月恢复正常。皮肤感染患儿阳性率低。抗脱氧核糖核酸酶B、抗透明质酸酶：2~3周后复查滴度升高更有意义。血清补体水平测定：早期总补体、C3降低，多数6~8周恢复正常，低补体血症持续8周以上，应考虑膜增殖性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等其他类型肾炎。尿液检查：肉眼血尿或镜下血尿，红细胞管型（急性肾炎重要特点），尿蛋白通常为（+）~（++），尿比重多正常。肉眼血尿持续1~2周减轻，镜下血尿可持续1~3个月，病后2~3周尿蛋白转为少量或微量，2~3个月多消失；其他：肾功能、肝功能、血清乙型肝炎病毒标记物、电解质、血常规、血沉（2~3月恢复正常）
Q3
肾脏穿刺活检的指征是什么？
1.持续性蛋白尿和血尿在＞6个月；2.持续性肉眼血尿＞3个月；3.发展为肾病综合征者；4.持续肾功能减退者；5.持续低补体血症；6.与急进性肾炎鉴别困难。
Q4
急性肾小球肾炎诊疗中需要警惕哪些伴发疾病？
1.高血压脑病：突发头痛、视力模糊、惊厥。
2.肺水肿：突然端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰
Q5
急性肾小球肾炎如何治疗？
一般治疗：急性期卧床休息：通常2~3周，浮肿消退、血尿减轻、血压正常、尿量增多、循环充血症状消失，可以下床逐渐活动。血沉正常、尿检好转可上学，3个月内应避免重体力活动。饮食：低盐饮食，食盐1g/d或60mg/(kg.d)。氮质血症者的饮食结构应以优质动物蛋白0.5g/(kg.d)、易消化的高糖饮食为主。抗感染治疗：链球菌感染的患儿推荐使用青霉素治疗（疗程10~14天），当青霉素过敏时选红霉素。对症治疗：水肿：首选口服氢氯噻嗪1~2mg/(kg.d)，分2~3次口服。无效时，口服呋塞米2~5mg/(kg.d)或静脉给予呋塞米1~2mg/（kg.次），每日1~2次。注意监测血压及电解质，忌用保钾利尿剂渗透性利尿剂。降血压：首选硝苯地平：开始剂量0.25mg/(kg.d)，最大剂量1mg/(kg.d)，分3次口服；卡托普利：开始剂量0.3~0.5mg/(kg.d)，最大剂量5~6mg/(kg.d)，分3次口服策划：春花图片来源：作者实拍题图来源：站酷海洛扫码立即
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