以肾病综合征为首发临床表现的胎盘部位滋养

作者：肖长纪、赵静、杨隽钧、任彤、冯凤芝、万希润、向阳、王文泽

选自：中华妇产科杂志年8月第50卷第8期第-页

胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）是妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）中较为少见的类型，其最常见的临床表现为停经和不规则阴道流血，同时可伴有子宫增大。但以肾病综合征为表现的病例则十分罕见，国内外文献报道也很少，临床上主要表现为蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及水肿。中国医学科学院北京协医院最近收治了2例以肾病综合征为首发临床表现的PSTT患者，单纯治疗肾病综合征疗效欠佳，但随着PSTT的好转，其蛋白尿、低蛋白血症、水肿等肾病综合征的症状自然消退，现结合文献复习报道如下。

一、临床资料

例1患者31岁，孕1产1，因“产后闭经18个月，蛋白尿、水肿伴腹水1个月余”于年12月就诊于本院风湿免疫科。

患者既往月经规律，周期30d，持续7d，于年6月顺产一男婴，产后哺乳18个月，月经一直未来潮，无阴道流血及排液。查体：血压/90mmHg（1mmHg=0.kPa），面部见蝶形红斑，腹部膨隆，移动性浊音（+），全身水肿，以双下肢为著。实验室检查：24h尿蛋白定量明显升高（mg）；血清总蛋白（42.2g/L）、白蛋白（26.0g/L）降低，甘油三酯升高（1.96mmol/L），抗溶血性链球菌素O升高（kU/L），补体C4降低（0.07g/L），抗核抗体滴度明显升高（1∶）。肾活检示，光镜下可见肾小球弥漫性系膜细胞及节段性内皮细胞增生，基底膜节段性增厚，可见系膜插入及双轨征形成，毛细血管襻部分受压，可见白金耳样结构及透明血栓形成。肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性。免疫荧光法检测显示：IgG、IgM、补体C3(++)，IgA、补体C1q(+++)，以弥漫性部分融合成团块沉积于系膜区及毛细血管襻。见图1。病理诊断：弥漫性球性增生性狼疮性肾炎Ⅳ-G(A)，活动指数为11分。临床诊断：狼疮性肾炎。给予糖皮质激素及细胞毒药物等常规治疗近1年，效果不佳，24h尿蛋白定量波动于～mg，并且开始出现肾功能不全。患者因腹痛就诊于妇产科，妇科检查：子宫增大如孕14周大小，血清β-hCG水平波动于95.4～96.4U/L。盆腔增强MRI示：宫腔扩张，结合带及子宫肌层显示不清，子宫肌层及双侧宫旁见弥漫流空血管，增强后明显强化，盆腔少量积液。提示：子宫改变符合GTN。于年12月行子宫全切除+双侧附件切除术，术中见子宫均匀增大约14周，表面多处（前壁下段、右后壁、宫底部、双侧输卵管系膜）血管如蚯蚓状怒张，子宫右后壁可见5cm×3cm大小肿物突向子宫浆膜下，双侧附件外观未见异常。术后病理检查示：子宫PSTT，浸润子宫壁全层达浆膜；免疫组化法检测显示：广谱细胞角蛋白AE1/AE3、人胎盘催乳素（HPL）、p57（+），上皮膜抗原（EMA）散在（+），β-hCG(-),细胞增殖相关核抗原（Ki-67）指数为10%。术后诊断：PSTT。因患者肾功能不全，术后未接受化疗。术后2周患者血清β-hCG水平降至正常，24h尿蛋白定量为mg；1个月后患者尿蛋白转阴。随访至今，患者无不适，血清β-hCG水平正常。

图1例1患者的肾穿刺活组织病理检查结果1A：肾皮质中肾小球细胞数增多，箭头示血栓形成。HE×B：肾小球内见弥漫性系膜细胞及内皮细胞增生。过碘酸-雪夫（PAS）染色×1C：肾小球基底膜节段性增厚。Masson染色×1D：免疫荧光法检测肾小球补体C1q弥漫性表达，部分融合成团块，沉积于系膜区及毛细血管襻。×

例2患者20岁，孕1产0。因“颜面水肿、闭经1年，腹胀2个月余”于年4月收入本院。

患者于年5月无明显诱因出现颜面浮肿、闭经，2个月后颜面部水肿逐渐加重，伴双下肢轻度水肿，医院，查尿蛋白（+++）。B超检查提示妊娠，给予两次清宫术，但未送病理检查。术后仍闭经，颜面部及双下肢水肿持续，未诊治。患者于年2月开始水肿加重，并出现腹胀，伴乏力、尿量减少，医院，查尿蛋白（+++），24h尿蛋白定量明显升高（2mg）；血清白蛋白降低（27.5g/L），血清hCG水平明显升高（U/L）。腹水细胞学检查可见间皮细胞、组织细胞及炎性细胞。腹部增强CT示：子宫球性增大，壁增厚，内膜明显强化，壁内不均匀强化，绒毛膜癌待除外；大量腹盆腔积液，双侧胸腔积液，右侧为著。正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查提示：子宫体增大，18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常，呈弥漫性增高；双侧胸膜腔积液并左下肺膨胀不全。给予腹腔置管，每日放腹水0ml左右。中药治疗1个月，血清白蛋白进行性下降并出现高脂血症（胆固醇5.91mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L）及肾功能不全（尿素氮11.8mmol/L）。于年4月来本院治疗，查体：血压/78mmHg，一般情况差，神志清楚，颜面、眼睑水肿；腹膨隆、无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音(+)；双下肢轻度凹陷性水肿。妇科检查：子宫颈轻度糜烂；子宫体前位，增大如孕12周大小，无压痛；双侧附件(-)。实验室检查：24h尿蛋白定量mg，血清白蛋白23.0g/L，血清β-hCG水平为U/L。拟诊：肾病综合征。入院后给予激素及细胞毒药物及对症支持治疗，每日腹腔引流量0～ml。因患者出现高热、凝血功能异常及肾功能进一步恶化，可疑腹腔感染，未行肾穿刺检查。感染控制后于年5月21日行诊刮术，刮出黄色、豆渣样组织物约30g，病理检查示：中间型滋养细胞肿瘤伴坏死及部分细胞异型性明显，符合PSTT；免疫组化检测示：AE1/AE3、HPL、p53（+），β-hCG（-），Ki-67指数为30%（图2）。于年6月9日开腹行子宫全切除+双侧输卵管切除术，术中见：腹腔内淡黄色液体0ml；子宫增大如孕12周大小，表面光滑，质软，双侧附件外观正常。术后病理检查：形态符合PSTT，肿瘤细胞有明显异型性，核分裂象2～3个/10个高倍镜视野（HPF），未见明显坏死，累及子宫深肌层；免疫组化法检测结果同诊刮。术后诊断：PSTT。因患者一般情况差，肾功能不全，术后未接受化疗。术后1个月复查，患者血清β-hCG水平降至正常，腹水自行消失，恢复良好，随访至今无复发。

二、讨论

1.临床表现：

肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症(血白蛋白30g/L)、水肿、高脂血症为特点，分原发性和继发性两种，继发性可由免疫系统疾病、糖尿病及药物中毒等引起，也可由肿瘤引起，但临床上少见。文献报道以肺癌与消化道肿瘤较多见，有时其甚至可成为恶性肿瘤的首发甚至唯一症状。肾病综合征临床表现的严重程度与原发肿瘤呈正相关，可随原发肿瘤的有效控制而缓解[1]。而PSTT是起源于胎盘种植部位的中间型滋养细胞肿瘤，占GTN的1%～2%[2]。PSTT多见于育龄期妇女，可继发于各种类型妊娠，也可和各种妊娠同时合并存在；PSTT的临床表现各异，可表现为良性行为，也可表现为致命的侵袭性行为，最常见的临床表现为停经和不规则阴道流血，以肾病综合征为表现者非常罕见，目前国内外文献报道的只有几例[3-9]。

2.诊断：

病理诊断是确诊PSTT的“金标准”。临床上可以通过刮宫标本诊断PSTT。大体肿瘤呈实性,一般局限于子宫，多突向宫腔，呈息肉状生长，也可侵入肌层，甚至穿破子宫壁。PSTT在镜下主要由中间型滋养细胞构成。

图2例2患者的子宫全切除术后子宫标本的病理检查结果2A：大体标本，可见整个子宫弥漫性病灶，接近浆膜层2B：镜下观察，滋养细胞增生，肿瘤细胞有明显异型性。HE×2C：免疫组化法检测显示，β-hCG呈阴性表达。SP×2D：免疫组化方法检测显示，人胎盘催乳素（HPL）呈阳性表达。SP×

而肾病综合征的临床诊断则是典型的“三高一低”症状，“三高”是指大量蛋白尿、水肿、高脂血症，“一低”则是指低蛋白血症。而病因学的诊断则需肾组织穿刺病理检查，一般最常见的病理类型为膜性肾病。但是对于伴发于PSTT的患者，肾活组织检查显示肾小球毛细血管襻内大量纤维蛋白样物沉积，可见血栓形成，免疫荧光法检测可见大量免疫抗体沉积。由PSTT导致患者出现肾病综合征的临床表现的发生机制尚不清楚，这可能是因为PSTT释放的促凝物质可激活凝血系统导致DIC，免疫复合物沉积于肾小球，从而引起肾小球病变。

3.治疗：

因PSTT对化疗不敏感，所以，手术是PSTT首选的治疗方法，手术范围为子宫全切除、双侧附件切除和盆腔淋巴结活检术。对于年轻且有强烈保留生育功能要求的患者，如受病变局限，可考虑局部病灶切除后子宫重塑。但是本文2例患者因为病程都较长，术前的MRI等影像学检查显示，子宫为弥漫性病灶，几乎穿透整个子宫壁，因而都未保留生育功能。因PSTT对化疗不敏感，化疗仅用于子宫外转移的术后辅助治疗。本文的2例患者经术前充分评估，均无明显的远处转移征象，且均肾功能不全，术后均未接受化疗。

因继发性肾病的患者，其肾病综合征的临床表现严重程度与原发肿瘤呈正相关，可随原发肿瘤的有效控制而缓解[1]。因而肾病综合征一般不需要特别治疗，仅需要针对临床表现行对症支持治疗。

4.预后：

多数PSTT不发生转移，大部分患者为Ⅰ期，预后良好。文献中报道的10余例患者中，除了Young等[9]于年报道的1例患者死于术后并发症外，其他所有的患者均预后良好。因为是继发性肾病，在原发病治愈之后，肾脏的病变能够自然缓解，因而该类患者的肾病综合征的预后良好[3-9]。

5.结合本组病例的体会：

本文两例患者均因水肿、蛋白尿、腹水等为首发症状就诊，不同的是例1患者根据年美国风湿病学会关于系统性红斑狼疮的诊断标准，符合狼疮性肾炎的诊断标准。激素及细胞毒药物治疗1年效果欠佳，并出现肾功能不全，后因患者偶然腹痛就诊于妇科，妇科检查发现子宫增大，血清β-hCG水平升高，子宫全切除术后1个月患者的尿蛋白转阴。随访至今20个月，患者无不适，血清β-hCG水平正常。该例患者之所以认为狼疮性肾炎继发于PSTT是因为患者无狼疮病史，产后一直闭经，激素及细胞毒药物常规治疗1年无效，而子宫全切除术后患者的狼疮性肾炎的症状迅速消失。例2患者也在子宫全切除术后1个月，腹水自行消失，恢复良好。

提示

对育龄期妇女中有肾病综合征表现者，如肾病综合征的常规治疗无效，且伴有停经、不规则阴道流血、子宫增大或血清β-hCG水平升高等临床表现，应考虑GTN的可能，并进一步行相关检查，以排除继发性肾病，避免误诊、误治。

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