当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 预防办法 > 穿支皮瓣双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣移植
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摘要
目的
探讨双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)修复全手套脱伤的方法和临床效果。
方法
以腹壁下动脉与腹壁上动脉和肋间后动脉之间血管吻合的解剖学研究为基础，自年6月至年1月，对6例全手套脱伤患者设计切取双叶式DIEP移植修复，其中较小一叶皮瓣(副叶)单独修复拇指创面，较大一叶皮瓣(主叶)修复第2～5指及掌背创面。
结果
皮瓣主叶切取最大面积35cm×12cm，副叶10cm×7cm，术后6例皮瓣全部成活，1例出现皮瓣远端部分表皮坏死，经换药后愈合。所有病例随访6～20个月，平均12个月，皮瓣外观及患手功能恢复较满意。皮瓣基本完全恢复保护性感觉，拇指对掌功能及关节自主活动度恢复较好。按中华医学会手外学会上肢部分功能评定标准评定：优3例、良2例、1例。供区创面一期闭合，外观良好。
结论
双叶式DIEP血供可靠，可切取面积大，供区创伤小，是修复全手套状撕脱伤的较好选择。
全手皮肤套状撕脱伤(亦称全手套脱伤)是临床中较为常见的一种严重的手外科创伤[1]。多是由造纸机、染布机和压胶机损伤所致，伤者手被卷入带有一定间隙的滚轴内，在自我保护意识下不自主的猛力将手抽出时，产生手部皮肤、皮下组织、筋膜甚至血管、神经等组织的撕脱。由于手部皮肤脱套为逆行性撕脱，脱套皮肤及手指血运破坏严重，且手部皮肤缺损面积巨大，如治疗不及时恰当，极易导致手部指体的缺血坏死，造成严重的后果。此类损伤的特点给临床修复带来极大困难，值得进行积极探讨。自年6月至年1月，我院应用双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣(deepinferiorepigastricarteryperforatorflap，DIEP)移植修复全手套脱伤患者6例，效果满意。资料与方法
一、临床资料
本组6例，其中男5例，女1例。年龄21～45岁，平均30.2岁。致伤因素：压胶机损伤3例，造纸机损伤2例，压面机损伤1例。所有脱套皮肤均缺损或毁损，无法行原位回植术，其中合并第2～5指指骨骨折并缺损的5例，合并神经、血管损伤的4例。急诊手术3例，择期手术3例。二、手术方法
1．皮瓣设计：
按术前多普勒探听到的血流声最响处(脐旁1.5cm处)为皮瓣皮支穿出点，于对侧腹部及侧胸部设计双叶皮瓣。其中以脐与肩胛骨下角连线为一皮瓣轴线，依据患者第2～5指环周创面大小设计该皮瓣面积，另一皮瓣轴线为脐与剑突下的连线，即为通过脐的身体中轴线，以此轴线设计拇指骨架所需皮肤面积，两皮瓣轴线夹角为45°。腹壁下动脉的体表投影则以腹股沟韧带内侧2/5与外侧3/5交点与脐连线而成，以该轴线设计皮瓣蒂部皮肤面积，三条轴线均交汇于脐旁轴心血管处，使整体皮瓣设计切取面积略大于手部创面面积。2．手术步骤：
手术在臂丛阻滞加硬腰联合麻醉下进行。受区皮肤软组织清创，结扎受损的指动脉及近端皮下静脉，对第2～5指末节指骨完整者，通常以保留一节半指体为宜，分离显露受区桡动、静脉及桡神经浅支或指神经备用。供区按设计切口线于皮瓣的远端至近端由腹外斜肌腱膜表面翻开掀起皮瓣，仔细解剖，小心游离寻找术前所探听标记的粗大穿支血管，如皮瓣切取面积较大，可选取1～2支穿支血管为蒂，同时找寻并游离与之伴行的肋间神经感觉支。在确定可应用的穿支血管后，将其保护好并于其外侧约1cm处切开腹直肌前鞘，进一步分离显露腹壁下动脉主干，结扎并切断分离过程中遇到的血管分支，游离完血管蒂后进一步切开皮瓣的其余部分。由浅筋膜深层游离掀起皮瓣至穿支血管处，环形切开穿支血管周围腹直肌前鞘，沿穿支血管逆向解剖分离直至其于腹壁下动脉主干的发出处，确定皮瓣血运无碍后根据受区血管蒂所需长度于腹壁下动脉起点处将其牢固结扎切断。供区将创周皮肤做广泛的皮下游离后直接拉拢缝合。将切取的双叶皮瓣经手背安放于受区创面，其中面积较小的一叶皮瓣覆盖包绕拇指，另一叶皮瓣则覆盖包绕第2～5指残端及手掌、手背创面，显微镜下分别端对端吻合桡动脉与皮瓣动脉及两侧伴行静脉，将皮瓣所携带的肋间神经感觉支与桡神经浅支或指神经相吻合。三、术后处理
术后严格卧床5～7d；严禁患者本人及陪人吸烟；给予抗炎、抗凝、抗痉挛对症治疗；术后维持室内温度25℃～28℃，皮瓣区以烤灯持续照射，密切观察皮瓣区血运变化。结果
本组6例皮瓣全部成活，皮瓣主叶切取最大面积35cm×12cm，副叶10cm×7cm，有1例出现皮瓣远端部分表皮坏死，经换药后愈合；术后随访6～20个月，平均12个月，皮瓣外观及患手功能恢复较满意。其中在两点辨别觉方面，皮瓣基本完全恢复保护性感觉，并部分恢复两点辨别觉，感觉可达S；在总主动活动度方面，拇指对掌功能及关节自主活动度恢复较好，无虎口瘢痕挛缩情况发生，但第2～5指关节自主活动度低于健侧。供区创面一期闭合，外观良好。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定[2]：优3例，良2例，中1例。典型病例
患者男，42岁。因压胶机挤伤致左手全手皮肤脱套毁损伤4h入院(图1、图2)。入院后行左手全手皮肤脱套伤清创游离对侧双叶式DIEP移植修复术，设计切取双叶皮瓣面积约35cm×10cm及8cm×7cm大小(图3)。术中于脐旁2cm处发现并保护粗大穿支血管，游离并追溯其于腹壁下动脉的发出处，携带部分腹直肌袖保护穿支血管(图4)。同时切取与之伴行的肋间神经感觉支，观察皮瓣血运良好后，将腹壁下动脉一并切断结扎，术中将较小一叶皮瓣包绕覆盖拇指创面，较大一叶皮瓣缠绕覆盖第2～5指及手背、手掌创面(图5)，将腹壁下动、静脉分别与受区桡动脉及伴行静脉吻合，皮瓣内所携带肋间神经感觉支与手背侧桡神经浅支相吻合，供区创面行广泛皮下游离后一期直接拉拢缝合。给予抗感染、消肿、活血、抗凝、抗痉挛等治疗，术后皮瓣成活稳定，供、受区伤口愈合良好(图6)。患者出院后定期来院复查，共随访8个月，观察皮瓣外观质地良好，不臃肿，患手感觉、功能恢复较好，患者满意度高(图7)。讨论
一、腹前外侧壁穿支皮瓣的解剖学基础
近年来，显微外科技术的进步体现在穿支皮瓣在向着小型化、微创化、精细化方面不断发展，其独特的优势应用在修复肢体小面积的皮肤缺损方面获得了很好的疗效[3,4,5]。而应用穿支皮瓣修复大面积的皮肤软组织缺损，则不仅需要术者具备高超的显微外科水平，更需要对穿支血管形态学及其分布状态有着精准的认知和掌握。腹前外侧壁脂肪组织相对丰富，其面积宽阔，部位相对隐蔽，皮肤比较松软，弹性好，且为多支血管的交汇部位，血液供应比较丰富，这些优点使得腹前外侧壁成为了大面积皮肤软组织缺损的理想供区选择，在此处临床外科医师可以较为容易的获取大面积的跨区皮瓣。腹壁下动脉穿支皮瓣最早由Koshima等[6]于年报道用以修复腹股沟缺损及舌缺损。该穿支皮瓣仅包含皮下组织和皮肤，皮瓣不带腹直肌亦不损伤深部的腹壁下动脉[7,8]。自年以来，Allen等[9]成功将其应用于乳房重建，已被临床医师广泛的认识和接受，是目前研究和临床应用最多的穿支皮瓣之一[10,11]。腹壁上、下动脉主要为腹前外侧壁中央部皮肤软组织提供血供，下位肋间后动脉及腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉则为腹前外侧壁外侧部皮肤软组织提供血供来源，而腹壁下动脉更是下腹壁皮肤及皮下组织的主要供血源动脉，并且腹壁下动脉与腹壁其余动脉血管穿支在腹前外侧壁皮肤及皮下组织间存在广泛的交通支，这些血管穿支间的丰富吻合，即为腹前外侧壁跨区穿支皮瓣设计切取的解剖学基础。我们通过解剖研究和血管造影观察到腹壁下动脉穿支血管与腹壁上动脉穿支血管在脐平面以上约一个腱划处互相吻合，在脐水平及脐平面以上与第8～11对肋间后动脉穿支血管互相吻合。这3条轴型血管在行径途中不断发出众多的肌皮穿支穿经腹部肌肉及前鞘后进入腹前外侧壁皮肤及浅筋膜内，这些穿支在皮下沿血管主干走行的方向继续相互发支形成链式吻合，形如轴型血管在皮下组织内的投影走行，以此为解剖学基础可在腹前外侧壁设计双叶式皮瓣，并且能够保证有足够的血液供应以获取跨越解剖供区达动力供区、甚至潜力供区的超大皮瓣。腹壁下动脉所发穿支都属于肌皮穿支，这些肌皮穿支自动脉主干发出后在穿经腹直肌前鞘时往往呈纵向分布为内侧排穿支和外侧排穿支，两排穿支又整齐的分列位于每侧腹直肌的内1/3处和外1/3处。其中，内侧排穿支口径往往较粗大，但其在肌内走行较为曲折，游离起来较困难，而外侧排穿支在腹直肌内走行距离相对较短，游离起来容易，但口径往往较细。因此，内侧排穿支是腹壁下动脉穿支的优势血管，在这些穿支中又以分布于脐旁的穿支最为粗大，在脐旁两侧一般有2～3支较为恒定的血管外径大于或等于0.8mm的穿支存在，并且这些穿支均有神经伴行[12]。二、双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣术式特点
双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣术式特点有如下几点：①该皮瓣设计合理，全手皮肤套脱伤所需皮肤面积巨大，该皮瓣沿腹壁下动脉与腹壁上动脉及肋间后动脉两条血管轴线设计切取皮瓣，既可最大限度的获取较大面积且血供充足的皮瓣修复手部创面，同时供区又可一期闭合，减少了对供区的破坏。②"双叶式"设计更符合手的功能需求，拇指占手功能的40%，尤以拇指对掌功能更为重要[13]。因此，将拇指及第2～5指当做两个独立的功能单元分别予以一期修复，可最大程度的保留拇指的功能，有利于拇指捏、握能力的恢复。③皮瓣携带了与粗大穿支血管伴行的肋间神经感觉支，因此，皮瓣带有感觉功能，将皮瓣感觉支与受区神经相吻合，可恢复手指对感觉功能的要求。④游离穿支时不携带或尽可能少的携带腹直肌及前鞘，最大限度的降低了对腹部肌肉的破坏，避免了术后腹壁疝及腹肌肌力减退的情况发生。⑤该术式修复全手套脱伤时手指无需固定，早期即可行各指关节屈、伸功能练习，有效的防止了关节僵硬及肌肉萎缩的发生，且大大减少了后期手术次数，避免了伤口瘢痕挛缩。⑥术后体位摆放舒适，皮瓣放置灵活，无需强迫体位，患者易于接受。三、该手术的注意事项
手术注意事项有如下几点：①术前以多普勒探测仪定位穿支点，有条件时可用血流成像技术为皮瓣选择最合适的血管穿支，并对腹壁下动脉行程路径上的其它穿支进行定位观察，包括穿支的管径、走行、层次等[14]。对穿支进行比较，评估术中血管穿支解剖分离的难易及包含切取多根穿支的可能性，以保证皮瓣能够获得最佳的血供。②术前有条件时宜按双叶皮瓣两轴线行腹壁皮肤手法预扩张按摩处理，以增加腹壁皮肤的延展性，增加皮瓣切取的面积。③双叶皮瓣夹角处皮肤应尽可能多的设计保留，以利于术中供区创面的闭合，但其夹角不宜小于30°，以防夹角皮肤坏死。④术中掀起皮瓣在没有确定穿支血管时，每一支直径较大的穿支血管都可能被使用，所以应尽量保留，直到皮瓣完全掀起并确定好可用的穿支血管后，才切断其它不需要的穿支血管。⑤修复全手脱套伤所需皮瓣面积往往较大，在穿支血管的选择上应尽量保留两支左右的直径较大的穿支血管，这样做是为了保证皮瓣有充足的血液供应，但是较多的穿支血管的保留，将会使手术分离的难度加大，同时还会使腹直肌的损伤更为严重。⑥穿支应设计位于双叶皮瓣的中央位置，在穿支穿出点周围切开腹直肌前鞘，分离穿支周围的肌纤维，操作时注意应沿腹直肌肌纤维方向纵向钝性分离，逆行向主干血管游离，同时自腹壁下动脉主干亦向穿支血管进行相应的分离，"会师法"完成血管蒂的解剖[15]。⑦大多数的腹壁下动脉穿支都伴有肋间神经感觉支同行，在穿支血管的选择上，对伴行神经的粗细程度也应做考虑因素，选择伴有较粗大神经的穿支血管可更大程度的恢复皮瓣的感觉功能。⑧对于腹壁脂肪组织较厚的患者，在术中即可给予皮瓣修薄处理，因皮瓣面积较大，修薄层面亦控制在Scarpa筋膜层之下，向穿支血管蒂处呈"阶梯式"修薄，愈近血管蒂处则保留愈多的脂肪组织。应用双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣修复全手皮肤脱套伤，第2～5指被做为整体修复于一个皮瓣内。本组病例中有4例患者后期未行分指术，我们通过随访发现因本术式很好的保留了患手虎口开大及拇指对掌功能，修复完成后患者即可早期恢复部分生活及工作能力，分指患者与不分指患者其手的握持力并没有明显差异，患者满意度上亦无显著差别，因此，我们认为是否行分指术应以患者个人意愿为主。
