当前位置： 烫伤性皮肤综合征 > 预防办法 > 一例重症抗N甲基D一天冬氨酸受体脑炎
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一例重症抗N．甲基．D一天冬氨酸受体脑炎并发中毒性表皮坏死松解症患者的护理
社鸿雁高岚王宇娇王永红
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作者：杜鸿雁，高岚，王宇娇，王永红
作者单位：医院神经内科,长春,
刊名：中国实用护理杂志
年，卷(期)：,31(21)
中毒性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis，TEN)是临床最严重的累及皮肤与黏膜的，甚至威胁患者生命的药物不良反应?。该病起病急，临床表现为弥漫性的皮肤斑丘疹和疱疹，而后发展为大面积皮肤黏膜松解脱落及糜烂，皮肤脱落面积超过30％；还多伴有口唇、眼部、外阴黏膜的损害，严重者可因败血症、肝肾功能衰竭、电解质紊乱而死亡?。抗N一甲基．D一天冬氨酸(NMDA)受体脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的副肿瘤性边缘叶脑炎，常发生于伴有卵巢畸胎瘤的年轻女J陛患者。这2种疾病虽在发病机制上无相关性，但用药治疗上具有相似性，采用糖皮质激素、丙种球蛋白冲击疗法，血浆置换等治疗方法。年5月23日我院神经内科重症监护病房收治1例重症抗NMDA受体脑炎患者，其入院以来病情危重且用药复杂多样，为避免相似药物的大量应用对患者病情造成严重影响，精心的护理就成为促进患者TEN药疹康复的关键，本文将护理体会进行总结，现报道如下。
病例介绍
患者，女，19岁，因“发热8d，发作性抽搐1d”于年5月23日入我院神经内科重症监护病房。人院后第3天，患者表现为意识淡漠，查体不配合，与其交流无反应，开始出现痫性发作，主要表现为频繁出现口周不自主运动和／或四肢不同幅度活动，镇静药物应用可缓解。入院后第6天，出现中枢性通气不足，给予建立人工气道呼吸机辅助呼吸。人院后第7天，复查脑脊液及血清中抗NMDA受体强阳性，由此确诊为抗NMDA受体脑炎。行双侧盆腔肿物切除术后(左侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤、右侧卵巢甲状腺肿切除术)病情无明显改善。治疗方案：使用激素甲泼尼龙冲击疗法与丙种球蛋白冲击治疗交替进行；脱水降颅压及对症支持治疗；镇静药物控制其异常运动；监测24h脑电图，观察是否有癫痫波后决定是否加用抗癫痫药。本例患者既往无食物及药物过敏史。入院48d查房发现患者双手指指腹、双脚趾趾腹有搏动感，大脚趾趾腹有淤血；双上肢、双下肢、面部可见红色斑疹；之后红疹上起疱，大疱融合，多处皮肤脱落，尼氏征阻性。予停用近期使用的疑致敏药物。皮疹严重时表现为口唇黏膜、眼部黏膜、外阴及肛周黏膜破溃、糜烂，水疱渗液多而混浊，面部及四肢多处创面暴露，双手、双脚表皮剥脱，颈部、后背部大块表皮脱落，最大剥脱面积为10am×10cm，全身皮损面积55％。经皮肤科会诊诊断为TEN。治疗方案：慎用或停用可疑致敏药物；给予甲泼尼龙冲击、复方甘草酸苷，丙种球蛋白抗过敏及减少创面渗出等治疗；皮疹创面急性渗液期，输注新鲜血浆补充凝血因子、白蛋白；监测血清蛋白，及时补充白蛋白；预防感染与电解质紊乱。加强创面护理及换药，外用重组人表皮生长因子抗感染、抗过敏、促生长，最后贴敷美皮康超薄敷料。治疗2周后转至烧伤科结合悬浮床治疗，悬浮床治疗可减少身体对创面压迫及促进创面干燥。经过14d的精心护理，患者眼部症状逐渐好转，未发生眼部并发症；16d四肢新生皮肤爬坡良好，面部皮疹创面恢复良好；22d肩背部颈部皮疹创面干燥结痂，31d痊愈。病程中4次抽取疱液培养，均无细菌生长。
护理
一、病情观察及监护
1．严密监测患者生命体征。抗NMDA受体脑炎患者本身可有高热、心动过速、心动过慢、高血压、低血压、多汗等自主神经功能紊乱的表现t”，而在TEN急性渗液期出现体液不足时，患者亦可有生命体征的变化。要24h严密监测患者生命体征的变化，每l小时记录1次患者尿量及生命体征，监测患者出入量情况，与自主神经功能紊乱症状区分。
2．用药监测。本例患者用药种类繁多，除了糖皮质激素、丙种球蛋白的应用，还有抗生素、抗癫痫药等易引起药疹的药物。应用易致敏药物或换用其他同种药物时，要密切观察皮疹有无增加或加重。
3．癫痫性发作监测。严密观察患者痫性发作时的状况，若四肢或躯体活动幅度过大，要适当进行肢体约束或应用镇静药控制症状，减少对皮疹水疱或皮肤剥脱面的摩擦，以免加重皮肤的破损而增加感染概率。
二、皮肤黏膜的护理
1．皮肤创面的护理。本例患者自发现皮疹后2～8d内病情进展迅速，红色斑疹弥漫至全身，之后红疹上起疱、大疱融合；因癫痫样抽动频繁，颈部及肩背部大块表皮脱落甚至露出基底面，渗液多而混浊。创面护理的重点是尽量保持皮肤完整性，预防感染，减少创面的机械性损伤，促进表皮干燥结痂。水疱形成后尽快排出疱内液体，使疱膜能紧贴创面基底层，起到对创面的保护作用。大疱可用碘伏消毒后直接用注射器低位抽吸，小疱要刺破疱膜让疱液自然流出。每日对水疱破溃而暴露的创面进行清创换药，在急性渗液期应用悬浮床治疗，创面干燥结痂后换用自动翻身气垫床，每2Jl,z寸翻身1次。
每日创面换药前先用0．9％氯化钠清洗创面，清除创面上的脓性分泌物和残留药膏；对于渗液较多的创面，先用复方黄柏液浸湿4．8层纱布，局部湿敷15—20rain，之后再交替外用克林霉素凝胶及重组人表皮生长因子凝胶；最后用自黏性泡沫敷料贴敷创面，因其能快速吸收大量渗液、有良好的透气性能I”，并能减少对皮肤创面的机械性损伤。所有换药过程都严格无菌操作，换药后全身用无菌纱布包裹，在患者身下垫无菌纱垫，被污染或浸湿时及时更换。0．9％氯化钠棉球夹在各脚趾问以分隔各趾，将无菌棉垫夹在颈下和腋下，并用枕头将上肢撑起，增大腋下暴露面，以减少化脓和粘连。
本例患者肩背部刨面大、渗液较多，加之伴有意识障碍、低蛋白血症、长期卧床等，不能配合日常护理工作，发生压疮与感染的概率增大，所以，在急性渗液期应用悬浮床治疗。悬浮床可为患者提供清洁干燥的床单位，使创面所受压力降到最低，避免翻身造成的机械损伤，减少换药的次数与蛋白流失，改善患者的营养状况，尽早使创面干燥结痂，从而预防继发感染，减少激素与抗生素的治疗时间。在患者使用悬浮床前提前l～2h进行预热，设置治疗温度为30～36℃，在滤单上再覆盖一层消毒床单后将患者安置在床上。滤单更换1次／周，防止针、剪等造成滤单破损，每周用筛网清除舱内结聚的团块，每日擦洗床沿，注意观察悬浮的效果，必要时更换过滤器。创面干燥结痂后及时清除与皮肤分离的痂皮，以免影响新生皮肤生长，新生皮肤涂抹赛肤润保护。
2．黏膜损害的护理。本例患者眼部、口唇、会阴黏膜均受累，出现破溃、糜烂。为防止出现结膜粘连、视力下降、眼睑闭合不全等后遗症，及早对眼部采取了护理措施。常规0．9％氯化钠冲洗眼睛，3—4次，d，用无菌棉签清除睑缘分泌物，同时观察角膜有无穿孔等。用皮质类固醇激素类眼药水和抗生素眼药水交替滴眼，4～6次／d，金霉素眼膏涂于上下睑缘并用无菌纱布遮盖保护。常规行洗必泰溶液口腔护理，3次，d，口腔护理前用0．9％氯化钠纱布湿敷口唇，清除血痂后于糜烂处涂金霉素软膏。避免排泄物对会阴部及肛周黏膜的污染，保持清洁，行尿道口及会阴部冲洗后油纱覆盖，2次／d。
三、维持出入量平衡
TEN药疹由于创面大量渗液，加之采取暴露疗法，体液大量丢失，极易导致循环衰竭。抗NMDA受体脑炎患者存在有自主神经紊乱症状时，生命体征有时已不能作为间接评估患者体液循环状况的客观指标。所以，要密切监测其他相关指标，如中心静脉压、每小时尿量、发热程度以及创面渗液情况，准确统计24h出入量。可按Ⅱ度烧伤计算输液量，并依渗液情况、发热程度、胃肠内营养量、尿量等情况调节输液量，一般输液量要在ml／d以上㈧。特别是在悬浮床治疗期间，适当增加补液量，每1～2天监测1次水电解质及酸碱平衡状况，及时纠正水电解质紊乱。根据各项实验室检查结果，间断给予白蛋白或新鲜血浆静脉输入，以补充丢失的白蛋白、凝血因子。
四、营养支持
本例患者发生TEN药疹时已住院1个月余，长期卧床、存在意识障碍、无法自己经口迸食，加之病隆发作频繁，药疹皮损面积大、渗液多，蛋白质、维生素等能量大量消耗。为避免营养不良发生，提高机体免疫功能，维护肠黏膜屏障功能，发生TEN药疹早期即对患者实行了鼻胃管肠内营养，选用含有膳食纤维的整蛋白制剂，能量维持在．6J·kg-1,d-1并加用蛋白质粉冲剂，使患者每日蛋自摄入量在2．09·kg-1·d-Io每周至少检测1次血清蛋白情况，血清白蛋白25g／L时遵医嘱输注入血白蛋白。
五、用药护理
糖皮质激素与丙种球蛋白是治疗本例患者的重要药物，但是长期大量使用糖皮质激素可出现血压升高、血糖升高、电解质紊乱、应激性溃疡、心律失常等症状，甚至会继发感染或使原有感染加重，而大剂量使用丙种球蛋白时可能导致血清样反应和循环负担过重反应。在护理患者过程中，特别注意观察有无并发或加重的感染；监测血压、血糖，遵医嘱应用降压、降糖药物；注意观察患者有无黑便，判断有无消化道出血发生；观察患者有无急性肺水肿表现等。患者属高敏体质，要谨慎使用易致敏药物，如抗生素、非甾体类抗炎药、抗癫痫药物等；发热时避免使用解热镇痛药，可先使用冰毯物理降温，根据细菌培养及药敏结果选用抗生素，换用新药后观察药疹有无加重。
六、预防感染
本例患者自人院以来即存在许多易感因素，如长期卧床、低蛋白血症、行气管切开呼吸机辅助通气等，现加之因TEN药疹致皮肤完整性受损，发生感染的概率大大增加，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和肠杆菌类f71，预防感染更是成为护理工作中的重中之重。
首先将患者安置在单人病房实施保护性隔离，严格限制探视人员。所有医护人员及家属进入病房均穿隔离衣，戴口罩、帽子，隔离衣每24小时更换1次。病房内的地面、桌面、门把手等物体表面用含氯消毒液擦拭消毒，2次／d；使用空气消毒机消毒病房，2次／d，30rain／次；患者的各种固定用物如体温表、听诊器、血压计袖带、治疗盘等均每日用75％乙醇擦拭消毒；患者所用的被单、枕套、无菌纱垫等均用高压蒸气灭菌，潮湿或污染后及时更换。
对患者执行的各项护理操作均集中实施，严格无菌操作与手卫生程序，防止医源性感染的发生。TEN药疹所致的破损创面亦波及到颈部和中心静脉导管置管部位，特别注意加强气管切开处和中心静脉导管的维护，减少细菌定植与播散。如每日至少2次气管切开处换药，保持切口周围敷料清洁干燥，潮湿或污染时及时更换；气管切开固定带下垫油纱，减少寸带对颈部创面的压迫；使用密闭式吸痰管按需吸痰，可避免痰液喷溅污染创面。严格规范中心静脉导管的维护流程，特别是置管部位敷料被渗液浸湿、松弛时立即更换，保持置管部位皮肤的清洁干燥以减少细菌的定植。定期对皮肤创面分泌物、中心静脉导管内血液、痰液等进行细菌培养及药敏试验，早期发现致病菌以正确用药。
小结
本例抗NMDA受体脑炎患者病情危重，发生TEN药疹前已住院1个月余，机体损耗大，加之大剂量激素冲击治疗、侵入性操作多等，患者抵抗力低下，极易造成创面及全身感染。患者存在严重意识障碍，亦无法配合日常的护理工作，更是加大了护理难度。我们根据皮肤损害程度采取相应的护理措施，对患者采取保护性隔离，各项护理操作均集中实施、严格无菌操作，防止医源性感染的发生。与此同时，加强患者营养支持，提高机体免疫力与全身抗感染能力，最终使患者痊愈。
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