医院肾内科姜宗培
《肾脏时讯》：您能简单地介绍一下，导致肾病综合征难治的原因有哪些？
姜宗培教授：肾病综合征是一个临床综合征，疾病本身包含有很多种不同的病理类型。其中大部分属于比较难治的病理类型。如：膜性肾病、膜增殖性肾病、FSGS等，由于发病机制未完全阐明，所有治疗难度较大。导致这一结果的首要原因是疾病的病理类型，比如在在过往的统计中发现，膜性肾病的比例不超过5%，但目前基本上达到20%到25%，具体的原因仍不清楚，可能与社会公共卫生问题有关。第二个原因是治疗方案对于个体的适应性、病人的依从性等。因为治疗过程中，除医护人员本身的努力之外，还需要病人的配合等一系列有关因素。在以往的经验中，相当一部分患者对治疗缺乏耐心，经常前往多个医疗机构寻求帮助，导致治疗方案不断变更，这本身对病人治疗是很不利的，也是导致疾病难治的重要原因。此外，还有患者的感染因素、用药不合理、激素治疗不规范、继发性甲状腺功能减退、合并深静脉血栓等，都是导致肾病综合征难治的重要原因。
《肾脏时讯》：肾小球微小病变（MCD），成人患者与儿童患者主要区别有哪些？
姜宗培教授：宏观分析方面，儿童MCD比例更大，约80%到90%的患儿出现的肾病综合征均为MCD类型。所以，儿童MCD常规治疗以激素为主。经验性研究显示，相当部分的病人经过激素治疗后病情好转。对于治疗效果不满意的患儿，或者其临床症状、检测结果不符合MCD的患儿，如小便红细胞较多等，需通过肾活检确定其病理类型，再对治疗方案进行调整。成年人MCD患者随着年龄越来越大，占的比例会越来越少。而到了老年期反而增多。所以，成年患者建议先进行病理的活检，确定类型，然后再实施相应治疗。
总体而言，成年人的MCD对激素治疗的有效性要比儿童患者差。本质上，MCD是足细胞病变。不论儿童和成年患者，随着病情时间的延续，可能演变为多种肾脏病理类型。因此，相当一部分MCD患者治疗效果欠佳，且反复发作，临床上归类难治性肾综，除治疗及患者因素外，有部分原因和肾脏病理演变有关。其具体的病变机制有待深入探索。
《肾脏时讯》：您能否介绍一下目前局灶性节段性肾小球硬化的药物治疗有哪些？
姜宗培教授：局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）国际上有公认的治疗方法一常规激素治疗8周。此方案根据后期meta分析发现，部分FSGS患者在8周治疗后症状缓解率并不满意。如未出现明显副作用，可适当延长至12到16周。对于症状缓解不明显且出现副作用的患者，还有一些患者不适合用大剂量激素治疗，如糖尿病，可根据治疗指南适当调整。建议小剂量激素，加环孢素治疗（如环孢素治疗效果不好，可改为同类药物治疗如fk，也可以使用MMF环磷酰胺、利妥昔单抗等）。因为FSGS早期病变主要是足细胞病变，建议首选环孢素，因为环孢素积累了较多的RCT的研究证据，在指南中，其循证医学的证据最为充足。但是随着后期其他药物的临床资料积累越来越多，发表的高质量的RCT研究越来越多，治疗方案都是随时有可能会发生变化的。所以很多治疗指南出现更新就是这个原因。
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