疑惑
讨论血流感染、血液污染。有浙江丽水任老师问及：新生儿凝固酶阴性葡萄球菌CNS是否污染为主？笔者茫然！
众所周知，医院获得性血流感染中，CNS（主要是表皮葡萄球菌SEP）是最常见致病菌，也是最常见污染菌。血培养分离CNS，国际上报道只有10%为感染，国内标准宽松一些，也仅有30%是感染。余则污染！新生儿如何？
查文献解惑Part1
查欧洲《儿童感染性疾病蓝皮书》第30章新生儿感染中，病原三分：
1.宫内感染：病毒（风疹病毒、CMV、细小病毒B19、HBV、HIV、VZV）、细菌（单李、梅毒、结核）、弓形虫
2.产时：细菌（GBS、肠科、假单胞菌、淋菌、衣原体）为主，少数是病毒（HIV、HSV、HBV）
3.产后感染病原：CNS、金葡、肺双、肠科、假单胞菌、肠球菌、GBS。病毒少，但CMV、HSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、轮状病毒科引起暴发。真菌主要是白念，见于NICU。
可见CNS是产后感染病原之一。
查文献解惑Part2
PPPID3chapter12专论SIRS和脓毒症sepsis。内容提到：新生儿期，主要的细菌性病原包括GBS、肠科。少见包括肠球菌、单李、流感和肺双。随着医学进步，VLBWI（极低出生体重婴儿）以医院获得性感染为主，由血管内插管等导致，病原包括CNS、金葡、阴性杆菌和念珠菌。病毒也导致新生儿脓毒症，临床表现与细菌相似，包括HSV、肠病毒、RSV、流感病毒。
笔者按：新生儿需要进一步细分。VLBWI中，CNS是重要病原。由此可知，CNS是病原，尤其是VLBWI或免疫低下时的病原，已是定论。那实验室分离株，究竟有多少是致病呢？换句话说，CNS分离株的阳性预测值是多少？
查文献解惑Part3
下面文字中
1阳性率：有分离株生长的标本占全部标本的比率。其中既有感染，也有污染。
2污染率：污染分离株标本占全部标本的比率。
3污染比例：某菌种分离株中，污染占全部分离株的构成比。
Pubmed中，笔者用(neonatalORneonatesORneonateORnewborn)and(bacteremiaORbacteraemiaORsepsisORsepticemiaORsepticaemia)and(microbiologyORmicrobiologicalORpathogensORpathogenORbacteriologyORbacteriological)检索，题目中出现者77个。没有污染比例数据。
用(neonatalORneonatesORneonateORnewborn)and(bacteremiaORbacteraemiaORsepsisORsepticemiaORsepticaemiaor“bloodstreaminfection”or“bloodculture”or“bloodisolates”)and(contaminationorcontaminated)and(Staphylococciorstaphylococcus)检索，题目或摘要中出现65个。下面文章涉及分离株污染比例：
①加纳研究（AnnClinMicrobiolAntimicrob.Aug18;15(1):49.）提到污染比例。无全文。有阳性率排名，婴儿、老年、儿童、成人分别是20.9%、13.3%、8.9%、7.2%。
②南非研究（BMCPediatr.Apr2;15:33.）提到整个儿科污染率是6.6%。无全文。
③塞尔维亚研究（MalawiMedJ.Mar;27(1):20-4.）提到，CNS是最常见污染。无全文。
④保加利亚研究（AkushGinekol(Sofiia).;53(2):25-30.）提到，新生儿血培养24个CNS中11污染，污染比例是45.8%。CNS也是最常见的病原。
⑤西班牙研究（EnfermInfeccMicrobiolClin.Jun-Jul;31(6):-9.）提到，新生儿、婴儿血培养污染率16.7%，最常见污染菌是CNS和草绿色链球菌。无全文。
⑥澳大利亚研究（BMJOpen.May15;2(3).pii:e.）提到套血培养，个分离株，三分之一是感染，三分之二是污染。可知总体污染比例超过66%。无全文。
笔者按:如果都是单个分离株，则阳性率高达49.2%，估计有计算口径问题。总体污染比例达66%，因为CNS是最常见污染菌，所以CNS污染比例应该高于66%。
⑦伊朗研究（MedPrincPract.;20(2):-6.）有全文。39个表皮葡萄球菌，都是污染。污染比例%。一共49个污染株，表皮葡萄球菌占79.6%。
笔者按:这一条也说明，最常见污染菌是CNS。
⑧中国台湾研究（JMicrobiolImmunolInfect.Mar;36(1):51-5.）：重症儿童67个血液分离株，30个污染。污染比例44.8%。
⑨葡萄牙研究（JPediatr(RioJ).Jul-Aug;78(4):-88.）：新生儿血液分离株，57(48.7%)是污染。
⑩西班牙研究（AnEspPediatr.Aug;53(2):-47.）：新生儿插管导致脓毒症，最常见分离株是CNS，尤其是SEP，占到污染的71.1%，插管相关脓毒症病原的50%。
?德国文章（PLoSOne.Jul29;11(7):e.）提到，9个血培养阳性而PCR阴性的CNS中，1个是污染。
笔者按：通过上面数据可知，CNS是新生儿血培养最常见污染菌。部分患者是最常见致病菌。CNS分离株污染比例在44.8%、45.8%、48.7%、%，这4个荟萃平均是/=55.5%。另有研究提示66%。数字差别比较大是正常的，因为临床状态奇多、诊断标准歧异、入选时间数量各不同、血培养技术也各有特点。
查文献解惑Part4
其他重要信息：
1.新生儿CNS感染综述：美国（SeminPediatrInfectDis.Jul;17(3):-7.）、德国（Kinderkrankenschwester.Jan;35(1):24-7.）
2.英国文章（ArchDisChildFetalNeonatalEd.Jan;94(1):F8-12.）给出了新生儿血流感染监测定义。≥3个临床体征是阳性血培养最佳预测指标，特异性76.2%，对血培养阳性、CNS和确定病原，敏感性分别是61.5%、46.9%、78.2%。
笔者按：这是适应征研究。和成人一样，适应征不确定。
3.印度大型研究（LancetGlobHealth.Oct;4(10):e-60.）：年7月18日到年1月28日，活婴中入组。脓毒症整体发生率14.3%(95%CI13.8-14.9)，培养阳性脓毒症6.2%(5.8-6.6)。早期脓毒症（生后72hr内）（的83%）。三分之二(/5=64%)是革兰阴性菌，不动22%、克雷伯17%、大肠埃希菌14%。早期和晚期脓毒症病原构成无区别。多重耐药比例高，不动82%、克雷伯54%、大肠埃希菌38%。MRCNS比例61%(85/)、MRSA比例38%(43/)。四分之一死亡归因于脓毒症。培养阴性脓毒症、培养阳性多耐菌脓毒症、培养阳性非多耐菌脓毒症的人群死亡风险分别是8.6%、15.7%、12.0%。
4.中国台湾文章（AnnTropPaediatr.Dec;26(4):-8.）提到，对CNS感染，单套血培养阳性与双套血培养阳性比较，人口学特征、风险因素、临床表现、实验室异常、处置和预后无区别。
5.CNS生物膜，与感染（JClinMicrobiol.Feb;40(2):-8.）或持续性感染（ClinMicrobiolInfect.Nov;17(11):-90.）有关。
6.美国文章（Neonatology.;94(2):-31.）：不足月新生儿脓毒症前皮肤培养预测病原。个血培养，脓毒症前13天内皮肤培养。整体敏感性、特异性、阳性预测值PPV是16%、38%、5%。肺克暴发期间阳性预测值是9%。3个采样位点中腹股沟PPV最高为6%。不动、肺克特异性PPV是28%、23%。念珠菌、肠杆菌属、沙门菌属则2%。
笔者按：这说明监测性培养价值不大
7.血培养因为阳性率低，耗时长，难以检出低浓度病原，所以虽然是菌血症诊断金标准，但分子方法是未来必然。参见美国综述（ExpertRevAntiInfectTher.Sep;8(9):-48.）。
笔者小结
综上，笔者认为，CNS在新生儿血培养中
1.是最常见污染菌。
2.部分患者是最常见致病菌，比如VLBWI或免疫低下。
3.CNS分离株污染比例在半数，甚至超过三分之二。所以阳性预测值低于50%，甚至不到三分之一。
4.确认病原和污染：依赖于风险因素、临床表现、实验室异常、影像学等检查。这一条笔者没有展开。
5.有持续性感染，注意长春白癜风专科医院中科医院曝光
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